젖 떼기 가속화: 공격적인 선별 기준 및 더 높은 최소 환기 설정. (SPEED-UP)

기계 환기 중단은 다음을 포함하는 3단계 프로세스입니다.

1. - 준비 테스트.

   환자가 성공적으로 인공호흡을 할 수 있는지 여부와 안전성을 판단하기 위해 기준을 평가합니다. 자발 호흡 검사를 시도할 준비가 되었는지 감지하는 데는 특히 산소 공급과 관련하여 논쟁의 여지가 있는 질문이 있습니다. 보수적인 기준에서 공격적인 기준까지 나열할 수 있습니다.

   1. PEEP ≤ 5cm H2O에서 PaO2/FiO2 > 200(Esteban 등, 1999).
   2. PEEP ≤ 8cm H2O에서 PaO2/FiO2 ≥ 150(Boles 등, 2007).
   3. PEEP ≤ 10cm H2O에서 PaO2/FiO2 > 180(Walsh 등, 2004). 우리는 Walsh와 Boles를 산소화 기준에 대한 서로 다른 고려 사항에서 비교할 것입니다. Walsh 기준은 더 높은 수준의 PEEP를 요구하기 때문에 우리는 이 기준이 더 공격적이며 이러한 방식으로 SBT에 대한 준비 상태를 조기에 감지할 수 있음을 이해하지만 이 진술에 대한 증거는 없습니다.

2. - 자발 호흡 시험(SBT). 그것은 발관 시간을 신속하게 결정하기 위해 발관 후 호흡 작업을 시뮬레이션하려고 시도합니다. SBT 최소 인공호흡기 설정에 대한 차이도 있습니다.

   1. 자동 튜브 보정(ATC)과 5 - 8 cm H2O의 흡기 압력 사이 범위의 흡기 압력. 이론적으로 SBT 중에 더 높은 지지 압력을 사용하면 테스트를 통과하기가 더 쉬울 것입니다. 이것이 재삽관의 위험을 증가시킬 수 있다고 생각할 수 있지만 이러한 가정을 확인하지 않은 다양한 시험이 있습니다.
   2. 수행된 시험에서는 0~5cm H2O 사이의 호기말 양압(PEEP) 수준을 사용했지만 가이드라인에서는 호기 가압에 대해 권장하지 않습니다.
   3. 또한 발관 후 적용되는 예방 요법과 같이 이전에 고려되지 않은 추가 매개변수에 대해 "최소 인공호흡기 설정"을 조정해야 한다고 생각합니다.
   4. 모든 자발 호흡 시도는 30분 동안 지속됩니다.
3. - 발관 사후 관리. 고유량 비강 캐뉼라(HFNC), 비침습적 환기(NIV) 및 기도 청소를 개선하기 위한 호흡 물리 요법과 같은 발관 후 호흡 부전을 예방하기 위한 요법이 제안되었습니다.

예방 요법과 그 설정의 가변성은 서로 다른 "최소 인공호흡기 설정"을 생성합니다.

위에서 설명한 모든 사항을 고려할 때 우리가 이해하는 한 분석되지 않은 두 가지 중요한 사항이 있습니다.

1. 사용할 수 있는 다양한 선별 기준은 준비 상태의 조기 감지를 허용하는 것과 관련하여 서로 비교되지 않았으며, 발관 후 실패의 개별 위험은 더욱 적고 각 그룹에 적용되는 예방 요법은 더욱 적습니다.
2. 다른 흡기 지원 압력과 PEEP 수준은 다른 다른 값과 비교되지 않았으며, 발관 후 실패의 개별 위험은 훨씬 적고 각 그룹에 적용되는 예방 요법은 훨씬 적습니다.

자세한 이유식 기준은 다음과 같습니다.

• 임상 평가:

  • 적절한 기침 반사와 호흡기 분비물의 좋은 청소.
  • 삽관의 초기 원인 해결 또는 안정화.
  • RASS(Richmond Assessment Sedation Scale)에 따라 +1에서 -2 사이의 RASS로 깨어 있는 환자.

• 데이터 평가:

  • 최소한의 승압제를 필요로 하거나 전혀 필요로 하지 않는 심혈관 안정성(HR ≤ 140lpm, 혈압 상승제를 최소한으로 필요로 하거나 전혀 필요하지 않고 지난 24시간 동안 증가하지 않은 혈압 90-160mmHg 사이).

  • FiO2 ≤ 40% 또는 PaO2/FiO2에서 SpO2 >90%로 정의되는 성공적인 산소화

    최대 ≤8 cmH2O(Boles et al, 2007) 또는 PaO2/FiO2 >180 con PEEP ≤10 cm H2O(Walsh et al, 2004)의 PEEP에서 ≥150.

  • 호흡성 산증 없이 호흡수 ≤35bpm.
  • 헤모글로빈 >7g/dL.
  • 36-38,5ºC 사이의 온도.
  • 혈중 칼륨은 3-5mmol/L입니다.
  • 혈중 나트륨은 128-150mmol/L입니다.

발관 실패에 대한 고위험 요인의 상세한 정의: 65세 이상; 기계적 환기의 주요 징후로서의 심부전; 중등도 내지 중증의 만성 폐쇄성 폐질환; 급성 생리학 및 만성 건강 평가 II(APACHE II) 점수가 발관일에 12보다 높음; 30 이상의 체질량 지수(킬로그램 단위의 체중을 미터 단위의 키의 제곱으로 나눈 값으로 계산); 후두 부종 발병 위험이 높은 것을 포함하는 기도 개통 문제; 호흡기 분비물을 처리할 수 없음(부적절한 기침 반사 또는 발관 전 8시간 이내에 >2회 흡인); 어렵거나 장기간의 젖떼기, 간단히 말해서 환자가 기계 환기에서 분리하려는 첫 번째 시도에 실패함; Charlson 점수로 정의된 2개 이상의 동반이환; 7일 이상 기계적 환기를 실시합니다.

자세한 위험 범주는 다음과 같습니다.

• 낮은 위험: HFNC에서 혜택을 받는 위험 요인이 없는 환자.
• 중간 위험도: 비만(BMI >30 Kg/m2)을 제외한 위험 요인이 1~3개 있는 환자 및 SBT 동안 고칼슘혈증이 발생한 환자는 HFNC의 혜택을 받을 수 있습니다.
• 고위험군: 비만(BMI >30 Kg/m2) 및 SBT 동안 고칼슘혈증을 포함한 4개 이상의 위험 요인이 있는 환자. 이 그룹은 NIV 예방으로 혜택을 볼 수 있습니다.

샘플 크기 추정:

• 발관 후 HFNC로 치료받은 저위험 환자의 기본 매개변수: 전체 모집단의 약 30%. 재삽관률 4.9% 및 기계 환기 시 1(1-3)일. 개입 그룹의 예상 감소: 환자의 25%에서 1일.
• HFNC로 치료받은 중간 위험 환자의 기본 매개변수: 전체 모집단의 약 70%. 재삽관률 12.24% 및 기계 환기 시 4(2 - 9)일. 환자의 33%에서 1일 예상 감소).

계산된 표준 편차는 3.5일입니다. CI 95% 및 검정력 80%, 손실률 10% 및 단측 분석: 그룹당 260명의 환자.

자발 호흡 시험 종료 직후 단순 무작위 배정. 분석 치료 의도가 수행됩니다.

상세한 HFNC 치료: 고유량 산소(Optiflow, Fisher 및 Paykel Healthcare)는 특정 비강 캐뉼라를 통한 발관 직후 적용됩니다. 유량은 초기에 10L/min으로 설정되고 환자가 불편함을 느낄 때까지 5L/min 단계로 상향 조정됩니다. 온도는 환자가 너무 뜨겁다고 보고하지 않는 한 초기에 37°C로 설정되고 FIO2는 목표 말초 모세혈관 산소 포화도(SPO2) 92% 이상으로 정기적으로 조정됩니다. 48시간 후 고유량을 중단하고 필요한 경우 환자는 기존의 산소 요법을 받게 됩니다.

자발 호흡 시험 실패의 기준은 다음과 같습니다: 초조, 불안, 우울한 정신 상태, 발한, 청색증, 호흡 노력 증가의 증거, 보조 근육 활동 증가, 고통의 안면 징후, 호흡곤란, PaO2 60 mmHg 미만 또는 SpO2 90% 미만 0.5보다 높은 흡기 산소 분획, PaCO2가 50mmHg보다 높거나 기준치보다 8mmHg 이상 증가, 동맥 pH가 7.32보다 낮거나 0.07 이상 감소 기준치로부터, 호흡수가 분당 35회 이상이거나 기준치보다 50% 이상 증가한 경우, 심박수가 분당 140회 이상이거나 기준치로부터 20% 이상 증가한 경우, 수축기 동맥압이 180mmHg 이상이거나 그 이상 증가한 경우 기준값에서 20% 미만, 수축기 동맥압이 90mmHg 미만 또는 심장 부정맥.

자발 호흡 시험을 견딜 수 있는 환자는 발관 전에 기도 개방성, 호흡기 분비물 및 상부 기도 폐쇄의 임상 평가 및 휴식을 위해 이전 인공호흡기 설정에 다시 연결됩니다.