将来の妊娠願望のある患者における HSIL の保守的な管理

ほとんどの先進国では、現在、子宮頸がんの予防に 2 つの主要な戦略が使用されています。ヒトパピローマウイルス (HPV) ワクチン接種による一次予防と、定期的な細胞診または HPV 検査による体系的なスクリーニングです。 それにもかかわらず、かなりの数の女性がまだ高悪性度の扁平上皮内病変 (HSIL) と診断されており、若い女性の有病率が高くなっています (20 歳から 29 歳で 0.6%、40 歳から 49 歳で 0.2%)。 カタロニアの初産平均年齢は 32.2 歳であるため、HSIL と診断された時点で、多くの患者はまだ生殖の意思を満たしていません。

ほとんどの HSIL 症例は、子宮頸部円錐切除術で外科的に治療されますが、以前の研究では、これが将来の妊娠における早産の発生率を増加させる可能性があることが示されています。 したがって、HSIL と診断された多くの女性は、将来の生殖生活に影響を与える可能性のある治療を受けることになります。

HSIL と診断された患者では、定期的な評価を伴う保守的な管理が、手術に代わる効率的な方法であり、自然治癒が期待できます。 最近の研究では、特に 25 歳未満の女性では、HSIL 病変の 40 ～ 88% が 2 年以内に自然に退行する可能性があることが示されています。 さらに、3,160 人の患者を対象とした 36 の研究のメタアナリシスでは、特に若い女性 (30 歳未満) では、直ちに外科的治療を行うよりも、子宮頸部上皮内腫瘍 (CIN) グレード 2 と診断された患者を積極的に監視することが正当化されると結論付けました。 最近の臨床ガイドラインには、妊娠可能な女性の HSIL を管理するための有効な選択肢として、積極的な監視が含まれており、年齢制限はありません。

外科的治療を行わない場合の CIN2 の生物学的挙動は多数の研究で報告されていますが、CIN3 として分類される病変を含むものはほとんどありません。 世界保健機関の最新の解剖学的および病理学的分類では、CIN2 と CIN3 を区別せず、両方を HSIL として分類しているため、CIN2 または CIN3 を区別することなく、すべての HSIL に対して治療ガイドラインを統一する必要があります。

さらに、25 ～ 30 歳未満の女性における HSIL の保存的管理の安全性がいくつかの研究で示されていますが、30 ～ 40 歳の女性では情報が不十分です。 したがって、HSIL（CIN2とCIN3の両方）の自然退行率と積極的監視の安全性に関するさらなる証拠が必要であり、将来妊娠を希望するすべての女性で保守的な管理が考慮される可能性があります.

この研究の主な目的は、生殖年齢の女性における自発的な HSIL (CIN2 および CIN3) 退縮率が、年齢制限なしの保守的な管理をサポートするのに十分高いかどうかを分析することです。 保守的な管理下にある女性における自発的な HSIL 退縮、HSIL の持続、および HSIL の進行の割合を説明することを目的としています。 さらに、HSIL 回帰率に関連する予測因子を説明することを目指しています。 この研究で HSIL の保存的管理の安全性が確認されれば、これらの患者の子宮頸部円錐切除の回数を減らすことができる可能性があります。

目的 これは、細胞診に基づく子宮頸がんスクリーニング プログラムに関連する三次病院 (Hospital de la Santa Creu i Sant Pau、バルセロナ、スペイン) の下部生殖器 (LGT) ユニットで実施される前向き観察コホート研究です。 このセンターでは、すべての膣鏡検査は、スペイン子宮頸部病理学およびコルポスコピー協会 (AEPCC) によって認定された 2 人の上級コルポスコピストによって行われます。 病理サンプルは、同じ病院の病理部門の専門技術者によって分析され、専門の病理学者によって審査されます。 HPV 検査は、Genómica の Clart ヒトパピローマウイルス 4 を使用して、同じ検査室ですべての患者に対して実施されます。

患者生検でHSIL（CIN2またはCIN3）の組織学的診断が確認され、LGTユニットに紹介されたすべての女性は、コルポスコピーで評価され、専門の婦人科医によってカウンセリングされます。 （子宮頸部円錐切除術による即時の外科的治療の代わりに）保存的管理に適していると考えられる患者は、子宮頸部円錐切除術と HSIL の積極的な監視の両方の潜在的なリスクと利点について定期的に通知されます。 次に、サーベイランスまたは即時の円錐切除のいずれかについて共通の決定が下されます。 保守的な管理に適していると見なされるためには、女性は次の条件を満たしている必要があります。 -コルポスコピーでトランスフォーメーションゾーンタイプ1または2（完全に見える扁平円柱結合）があり、完全に目に見える病変があり、細胞診で異型腺細胞（AGC）がない;定期的にフォローアップ訪問に参加することを約束します。

この調査は 2021 年 3 月に開始され、2027 年 12 月に終了する予定です。 2021 年 3 月から 2025 年 12 月まで当センターに紹介された生殖年齢の連続した女性で、HSIL と診断され、保守的な管理に適していると考えられ、積極的な監視を自由に選択した場合は、この研究に参加するよう招待されます。 患者は最低2年間追跡されます。

適格基準には、陽性のハイリスク（hr）HPV細胞診、生殖年齢、および将来妊娠を希望することが含まれます。 診断時に妊娠している、免疫抑制されている、または子宮頸部の上皮内癌または子宮頸癌と診断されている女性は除外されます。

この研究は、機関の倫理委員会によって承認されました。 書面によるインフォームド コンセントは、すべての患者から取得されます。 すべてのフォローアップ訪問および臨床試験は、標準的な患者ケアに従って実施され、研究への参加を条件とする検査または訪問は行われず、登録された患者に追加の治療が与えられることもありません。 保存的治療を継続するための口頭でのインフォームドコンセントは、各フォローアップ訪問で確認されます。 フォローアップ中のいつでも、患者は円錐切除を受けることを選択できます。

フォローアップ訪問は、コルポスコピーおよび各訪問時の細胞診を含め、4か月ごとに行われます。 生検は日常的には行われませんが、コルポスコピーで観察された変化に応じてケースバイケースで行われます。 細胞診および生検で低悪性度の扁平上皮内病変（LSIL）または意義不明の非定型扁平上皮細胞（ASCUS）が示され、この結果がコルポスコピーと一致する場合、フォローアップ間隔は 6 か月に延長されます。 HPV は 8 ～ 12 か月ごとに測定されます。 このフォローアップ プロトコルは、HSIL の解決まで継続されます。 HSILが細胞診、コルポスコピーまたは生検によって検出されない場合、および2回の連続した訪問でHPVが陰性である場合、患者はプライマリケアに戻されます。

保存的管理は中止され、HSILが24か月のフォローアップ後も持続する場合、患者が監視の基準を満たさなくなった場合、または患者の要求に応じて円錐切除が示されます。

すべての情報は、電子患者ファイルから取得されます。 人口統計データ、喫煙状況、出産歴、避妊薬の使用、コルポスコピーが記録されます。 細胞学、生検、および円錐切除標本の病理学レポートからの情報が収集され、HSIL の解決、退行または進行までの時間が記録されます。

患者は、能動的監視の結果に応じて 2 つのグループに分類されます: 自発的な HSIL 退縮または円錐切除 (フォローアップ中に何らかの理由で子宮頸部円錐切除を受けた女性)。 自発性 HSIL 退縮の患者は、さらに 3 つのサブグループに分類されます。完全な寛解（コルポスコピー病変なし、生検および細胞診による正常な病理、および最初に検出された HPV タイプの HPV 陰性）。部分的な回復 (膣鏡検査による病変の退縮、細胞診および生検は陰性であるが、最初に検出された hrHPV の持続性);および病変の退縮 (HSIL は検出されなくなりましたが、細胞診、組織診、コルポスコピーのいずれかで LSIL が持続します)。 最終的に円錐切除術を受けた患者は、適応基準に従ってさらに分類されます。保存的管理の基準を満たさないか、24か月のフォローアップ後にHSILが持続するかです。

データ分析 患者の特徴は、追跡期間を通じて病変が自然に退行するか円錐切除が必要かによって説明されます。 数値とパーセンテージはカテゴリ変数に提供され、平均と標準偏差は量的変数に使用されます。

潜在的な予測変数と HSIL 解像度との関連性は、カテゴリ変数のカイ 2 乗検定 (または適切な場合はフィッシャーの正確確率検定) と量的変数の t 検定で分析されます。 評価される変数には、年齢と民族性、喫煙状況、過去 6 か月以内の性的パートナーの数、HPV の種類、代替療法、HPV ワクチン接種が含まれます。

円錐切除術を受けた患者の特徴を要約し、監視基準を満たさなかったために手術を受けた患者と、フォローアップ終了時に HSIL が持続したために手術を受けた患者を比較します。 統計分析は、SPSS バージョン 26.0 (SPSS Inc.、シカゴ、イリノイ州、米国) を使用して実行されます。 グループ間の差は、p < 0.05 で統計的に有意であると見なされました。