Консервативное лечение HSIL у пациенток с аспирацией будущей беременности

В большинстве развитых стран в настоящее время используются две основные стратегии профилактики рака шейки матки: первичная профилактика с помощью вакцинации против вируса папилломы человека (ВПЧ) и систематический скрининг с периодическим цитологическим исследованием или тестированием на ВПЧ. Тем не менее, у значительного числа женщин по-прежнему диагностируют плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени (HSIL), причем показатели распространенности выше среди молодых женщин (0,6% в возрасте от 20 до 29 лет; 0,2% в возрасте от 40 до 49 лет). Поскольку средний возраст первой беременности в Каталонии составляет 32,2 года, многие пациентки еще не реализовали свои репродуктивные намерения, когда им поставили диагноз HSIL.

Большинство случаев HSIL лечат хирургическим путем с конизацией шейки матки, хотя предыдущие исследования показали, что это может увеличить частоту преждевременных родов при будущих беременностях. Поэтому многие женщины с диагнозом HSIL будут проходить лечение, которое может повлиять на их будущую репродуктивную жизнь.

У пациентов с диагнозом HSIL консервативное лечение с периодическими обследованиями было бы эффективной альтернативой хирургическому вмешательству с ожиданием спонтанного разрешения. Недавние исследования показали, что 40-88% поражений HSIL могут спонтанно регрессировать в течение двух лет, особенно у женщин моложе 25 лет. Кроме того, метаанализ 36 исследований с участием 3160 пациентов показал, что активное наблюдение за пациентами с диагнозом цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) 2 степени оправдано, а не немедленное хирургическое лечение, особенно у молодых женщин (<30 лет). Недавние клинические рекомендации включают активное наблюдение в качестве действенного варианта лечения HSIL у женщин фертильного возраста без возрастных ограничений.

Хотя биологическое поведение CIN2 без хирургического лечения было описано во многих исследованиях, немногие включали поражения, классифицированные как CIN3. Поскольку последняя анатомическая и патологоанатомическая классификация Всемирной организации здравоохранения не делает никакого различия между CIN2 и CIN3, классифицируя оба как HSIL, рекомендации по лечению должны быть едиными для всех HSIL, без различия между CIN2 или CIN3.

Кроме того, хотя несколько исследований продемонстрировали безопасность консервативного лечения HSIL у женщин моложе 25-30 лет, информации о женщинах в возрасте 30-40 лет недостаточно. Таким образом, все еще необходимы дополнительные данные о частоте спонтанной регрессии HSIL (как CIN2, так и CIN3) и о безопасности активного наблюдения, чтобы можно было рассмотреть возможность консервативного лечения для всех женщин, желающих забеременеть в будущем.

Основная цель этого исследования будет заключаться в том, чтобы проанализировать, достаточно ли высоки показатели спонтанной регрессии HSIL (CIN2 и CIN3) у женщин репродуктивного возраста, чтобы поддерживать консервативное лечение без возрастных ограничений. Мы стремимся описать частоту спонтанной регрессии HSIL, персистенции HSIL и прогрессирования HSIL у женщин при консервативном лечении. Кроме того, мы стремимся описать прогностические факторы, связанные с темпами регрессии HSIL. Если это исследование подтвердит безопасность консервативного лечения HSIL, можно будет уменьшить количество конизаций шейки матки у этих пациентов.

Цель Это будет проспективное обсервационное когортное исследование, проведенное в отделении нижних отделов половых путей (LGT) больницы третичного уровня (Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Барселона, Испания), связанной с программой скрининга рака шейки матки на основе цитологии. В этом центре все кольпоскопические исследования проводятся двумя старшими кольпоскопистами, аккредитованными Испанской ассоциацией патологии шейки матки и кольпоскопии (AEPCC). Образцы патологии анализируются техническими специалистами из отделения патологии той же больницы и проверяются опытными патологоанатомами. Тесты на ВПЧ проводятся для всех пациентов в одной и той же лаборатории с использованием вируса папилломы человека 4 Clart компании Genómica.

Пациенты Все женщины, направленные в наше отделение LGT с подтвержденным биопсией гистологическим диагнозом HSIL (CIN2 или CIN3), проходят кольпоскопию и консультируются с опытными гинекологами. Пациентов, которых считают подходящими для консервативного лечения (вместо немедленного хирургического лечения с конизацией шейки матки), регулярно информируют о потенциальных рисках и преимуществах как конизации шейки матки, так и активного наблюдения за HSIL. Затем принимается общее решение либо о наблюдении, либо о немедленной конизации. Чтобы считаться подходящими для консервативного лечения, женщины должны: быть репродуктивного возраста; имеют тип зоны трансформации 1 или 2 (полностью видимое плоскоклеточно-столбчатое соединение) при кольпоскопии, с полностью видимым поражением и отсутствием атипичных железистых клеток (АГК) при цитологии; и обязуйтесь посещать последующие визиты через регулярные промежутки времени.

Это исследование начнется в марте 2021 года и завершится в декабре 2027 года. Для участия в этом исследовании будут приглашены женщины репродуктивного возраста, последовательно обращавшиеся в наш центр с марта 2021 г. по декабрь 2025 г. с диагнозом HSIL, которые считаются подходящими для консервативного лечения и свободно выбрали активное наблюдение. Пациенты будут находиться под наблюдением в течение как минимум 2 лет.

Критерии приемлемости включают положительную цитологию ВПЧ высокого риска (hr), репродуктивный возраст и желание продолжить беременность в будущем. Женщины, которые беременны на момент постановки диагноза, имеют иммуносупрессию или у которых диагностирована карцинома in situ шейки матки или рак шейки матки, будут исключены.

Это исследование было одобрено комитетом по этике учреждения. Письменное информированное согласие будет получено от всех пациентов. Все последующие визиты и клинические тесты будут проводиться в соответствии со стандартным уходом за пациентами, и никакие тесты или визиты не будут зависеть от участия в исследовании, а включенным в исследование пациентам не будет предоставляться какое-либо дополнительное лечение. Устное информированное согласие на продолжение консервативного лечения будет пересматриваться при каждом последующем посещении. В любой момент наблюдения пациенты могут выбрать конизацию.

Последующие посещения будут проводиться каждые 4 месяца, включая кольпоскопию и цитологическое исследование при каждом посещении. Биопсии будут выполняться не рутинно, а в каждом конкретном случае в соответствии с изменениями, наблюдаемыми при кольпоскопии. Интервал наблюдения будет увеличен до 6 месяцев, если цитология и биопсия укажут на плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени (LSIL) или атипичные плоскоклеточные клетки неопределенного значения (ASCUS), и этот результат согласуется с результатами кольпоскопии. ВПЧ будет определяться каждые 8 ​​12 месяцев. Этот последующий протокол будет продолжаться до разрешения HSIL. Пациенты будут направлены обратно к первичной медико-санитарной помощи, если HSIL не будет обнаружен с помощью цитологии, кольпоскопии или биопсии и если ВПЧ будет отрицательным при двух последовательных визитах.

Консервативное лечение будет прекращено, и будет показана конизация, если HSIL сохраняется после 24 месяцев наблюдения, если пациент больше не соответствует критериям наблюдения или по просьбе пациента.

Вся информация будет получена из электронных файлов пациентов. Демографические данные, статус курения, паритет, использование противозачаточных средств и кольпоскопия будут зарегистрированы. Будет собрана информация из отчетов о патологии цитологии, образцов биопсии и конизации, а также будет зарегистрировано время до разрешения HSIL, регрессии или прогрессирования.

Пациентки будут разделены на две группы в зависимости от результатов активного наблюдения: спонтанная регрессия HSIL или конизация (женщины, у которых во время наблюдения по какой-либо причине была конизация шейки матки). Пациенты со спонтанной регрессией HSIL будут дополнительно разделены на 3 подгруппы: полное разрешение (без кольпоскопического поражения, нормальная патология по данным биопсии и цитологии и отрицательный ВПЧ для первоначально обнаруженного типа ВПЧ); частичное разрешение (регресс кольпоскопического поражения, отрицательные результаты цитологии и биопсии, но персистенция исходного обнаруженного врВПЧ); и регрессия поражения (HSIL больше не выявляется, но сохраняется LSIL либо при цитологии, гистологии, либо при кольпоскопии). Пациенты, у которых в конечном итоге будет конизация, будут дополнительно классифицированы в соответствии с критериями показаний: несоответствие критериям консервативного лечения или сохранение HSIL после 24 месяцев наблюдения.

Анализ данных Характеристики пациентов будут описаны в зависимости от того, регрессируют ли их поражения спонтанно или показана конизация в течение всего периода наблюдения. Числа и проценты будут предоставлены для категориальных переменных, тогда как средние значения и стандартные отклонения будут использоваться для количественных переменных.

Связь между потенциальными прогностическими переменными и разрешением HSIL будет проанализирована с помощью критерия хи-квадрат (или точного критерия Фишера, если применимо) для категориальных переменных и t-критерия для количественных переменных. Оцениваемые переменные будут включать: возраст и этническую принадлежность, статус курения, количество сексуальных партнеров в течение предыдущих 6 месяцев, тип ВПЧ, альтернативные методы лечения, вакцинацию против ВПЧ.

Характеристики пациентов, перенесших конизацию, будут обобщены, сравнивая пациентов, направленных на операцию из-за того, что они не соответствовали критериям наблюдения, с пациентами, направленными на операцию из-за персистенции HSIL в конце периода наблюдения. Статистический анализ будет выполняться с помощью SPSS версии 26.0 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Различия между группами считали статистически значимыми при р < 0,05.