Prise en charge conservatrice de l'HSIL chez les patientes ayant une future aspiration à une grossesse

Dans la plupart des pays développés, deux stratégies principales sont actuellement utilisées pour la prévention du cancer du col de l'utérus : la prévention primaire avec la vaccination contre le papillomavirus humain (HPV) et le dépistage systématique avec une cytologie périodique ou un test HPV. Néanmoins, un nombre important de femmes sont encore diagnostiquées avec des lésions squameuses intraépithéliales (HSIL) de haut grade, avec des taux de prévalence plus élevés chez les femmes plus jeunes (0,6 % entre 20 et 29 ans ; 0,2 % entre 40 et 49 ans). Étant donné que l'âge moyen à la première grossesse en Catalogne est de 32,2 ans, de nombreuses patientes n'ont pas encore réalisé leurs intentions de procréer lorsqu'elles reçoivent un diagnostic de HSIL.

La plupart des cas de HSIL sont traités chirurgicalement avec une conisation cervicale, bien que des études antérieures aient indiqué que cela pourrait augmenter l'incidence du travail prématuré lors de futures grossesses. Par conséquent, de nombreuses femmes diagnostiquées avec HSIL subiront un traitement susceptible d'affecter leur future vie reproductive.

Chez les patients diagnostiqués avec HSIL, une prise en charge conservatrice avec des évaluations périodiques serait une alternative efficace à la chirurgie, dans l'attente d'une résolution spontanée. Des études récentes ont montré que 40 à 88 % des lésions HSIL peuvent régresser spontanément en deux ans, en particulier chez les femmes de moins de 25 ans. De plus, une méta-analyse de 36 études portant sur 3160 patientes a conclu qu'une surveillance active des patientes diagnostiquées avec une néoplasie cervicale intraépithéliale (CIN) de grade 2, plutôt qu'un traitement chirurgical immédiat, est justifiée, en particulier chez les jeunes femmes (<30 ans). Les directives cliniques récentes incluent la surveillance active comme une option valable pour la gestion des HSIL chez les femmes fertiles, sans restriction d'âge.

Bien que le comportement biologique de CIN2 sans traitement chirurgical ait été décrit dans de nombreuses études, peu incluaient des lésions classées comme CIN3. Étant donné que la dernière classification anatomique et pathologique de l'Organisation mondiale de la santé ne fait aucune distinction entre CIN2 et CIN3, classant les deux comme HSIL, les directives de traitement doivent être uniformes pour tous les HSIL, sans faire de distinction entre CIN2 ou CIN3.

De plus, bien que plusieurs études aient démontré l'innocuité d'une prise en charge conservatrice des HSIL chez les femmes de moins de 25-30 ans, les informations sont insuffisantes chez les femmes âgées de 30 à 40 ans. Par conséquent, des preuves supplémentaires sont encore nécessaires sur le taux de régression spontanée de HSIL (à la fois CIN2 et CIN3) et sur la sécurité de la surveillance active, afin qu'une gestion conservatrice puisse être envisagée chez toutes les femmes qui souhaitent devenir enceintes à l'avenir.

L'objectif principal de cette étude sera d'analyser si les taux de régression spontanée HSIL (CIN2 et CIN3) chez les femmes en âge de procréer sont suffisamment élevés pour soutenir une prise en charge conservatrice sans restriction d'âge. Notre objectif est de décrire les taux de régression spontanée des HSIL, de persistance des HSIL et de progression des HSIL chez les femmes sous traitement conservateur. En outre, nous visons à décrire les facteurs prédictifs associés aux taux de régression HSIL. Si cette étude confirme l'innocuité de la gestion conservatrice des HSIL, il pourrait être possible de réduire le nombre de conisations cervicales chez ces patients.

Objectif Il s'agira d'une étude de cohorte observationnelle prospective réalisée dans une unité des voies génitales inférieures (LGT) d'un hôpital tertiaire (Hôpital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelone, Espagne) affilié à un programme de dépistage du cancer du col de l'utérus basé sur la cytologie. Dans ce centre, tous les examens colposcopiques sont effectués par deux colposcopistes expérimentés, accrédités par l'Association espagnole de pathologie cervicale et de colposcopie (AEPCC). Les échantillons de pathologie sont analysés par des techniciens spécialisés du service de pathologie du même hôpital et examinés par des pathologistes experts. Les tests HPV sont effectués pour tous les patients dans le même laboratoire à l'aide du Clart Human Papillomavirus 4 de Genómica.

Patientes Toutes les femmes adressées à notre unité LGT avec un diagnostic histologique confirmé par biopsie de HSIL (CIN2 ou CIN3) sont évaluées par colposcopie et conseillées par des gynécologues experts. Les patients jugés aptes à une prise en charge conservatrice (au lieu d'un traitement chirurgical immédiat avec conisation cervicale) sont systématiquement informés des risques et des avantages potentiels de la conisation cervicale et de la surveillance active des HSIL. Ensuite, une décision partagée est prise soit pour la surveillance, soit pour la conisation immédiate. Pour être considérées comme aptes à une prise en charge conservatrice, les femmes doivent : être en âge de procréer ; avoir une zone de transformation de type 1 ou 2 (union squameuse-columnaire entièrement visible) à la colposcopie, avec une lésion entièrement visible et aucune cellule glandulaire atypique (AGC) à la cytologie ; et s'engager à participer à des visites de suivi à intervalles réguliers.

Cette étude débutera en mars 2021 et se terminera en décembre 2027. Les femmes consécutives en âge de procréer référées à notre centre de mars 2021 à décembre 2025 avec un diagnostic de HSIL qui sont considérées comme adaptées à une prise en charge conservatrice et ont librement choisi la surveillance active seront invitées à participer à cette étude. Les patients seront suivis pendant au moins 2 ans.

Les critères d'éligibilité comprennent une cytologie HPV positive à haut risque (hr), l'âge de procréer et le souhait de poursuivre une grossesse à l'avenir. Les femmes enceintes au moment du diagnostic, immunodéprimées ou diagnostiquées avec un carcinome in situ du col de l'utérus ou un cancer du col de l'utérus seront exclues.

Cette étude a été approuvée par le comité d'éthique de l'établissement. Un consentement éclairé écrit sera obtenu de tous les patients. Toutes les visites de suivi et les tests cliniques seront effectués conformément aux soins standard des patients et aucun test ou visite ne sera conditionné à la participation à l'étude, et aucun traitement supplémentaire ne sera administré aux patients inscrits. Le consentement éclairé verbal pour poursuivre le traitement conservateur sera examiné à chaque visite de suivi. À tout moment au cours du suivi, les patients peuvent choisir d'avoir une conisation.

Des visites de suivi seront effectuées tous les 4 mois, y compris une colposcopie et une cytologie à chaque visite. Les biopsies ne seront pas réalisées en routine, mais au cas par cas en fonction des modifications observées en colposcopie. L'intervalle de suivi sera prolongé à 6 mois si la cytologie et les biopsies ont indiqué une lésion malpighienne intraépithéliale de bas grade (LSIL) ou des cellules malpighiennes atypiques de signification indéterminée (ASCUS) et ce résultat est compatible avec la colposcopie. Le VPH sera déterminé tous les 8 à 12 mois. Ce protocole de suivi se poursuivra jusqu'à la résolution du HSIL. Les patients seront renvoyés vers les soins primaires lorsqu'aucun HSIL n'est détecté par cytologie, colposcopie ou biopsie et si le VPH est négatif à deux visites consécutives.

La prise en charge conservatrice sera arrêtée et une conisation sera indiquée si HSIL persiste après 24 mois de suivi, si le patient ne répond plus aux critères de surveillance, ou à la demande du patient.

Toutes les informations seront extraites des dossiers électroniques des patients. Les données démographiques, le statut tabagique, la parité, l'utilisation de contraceptifs et la colposcopie seront enregistrés. Les informations des rapports de pathologie de la cytologie, des biopsies et des échantillons de conisation seront collectées, et le temps de résolution, de régression ou de progression HSIL sera enregistré.

Les patientes seront classées en deux groupes selon le résultat de la surveillance active : régression HSIL spontanée ou conisation (femmes ayant eu une conisation cervicale pour une raison quelconque au cours du suivi). Les patients présentant une régression HSIL spontanée seront ensuite classés en 3 sous-groupes : résolution totale (absence de lésion colposcopique, pathologie normale par biopsie et cytologie, et HPV négatif pour le type HPV initialement détecté) ; résolution partielle (régression de la lésion colposcopique, cytologie et biopsies négatives, mais persistance du hrHPV initial détecté) ; et régression des lésions (HSIL n'est plus détecté, mais LSIL persistant en cytologie, histologie ou colposcopie). Les patients qui auront éventuellement une conisation seront ensuite classés selon des critères d'indication : non-respect des critères d'une prise en charge conservatrice ou persistance d'une HSIL après 24 mois de suivi.

Analyse des données Les caractéristiques des patients seront décrites selon que leurs lésions régressent spontanément ou qu'une conisation est indiquée tout au long de la période de suivi. Les nombres et les pourcentages seront fournis pour les variables catégorielles, tandis que les moyennes et les écarts-types seront utilisés pour les variables quantitatives.

L'association entre les variables prédictives potentielles et la résolution HSIL sera analysée avec des tests du chi carré (ou le test exact de Fisher, le cas échéant) pour les variables catégorielles et des tests t pour les variables quantitatives. Les variables évaluées comprendront : l'âge et l'origine ethnique, le statut tabagique, le nombre de partenaires sexuels au cours des 6 derniers mois, le type de VPH, les thérapies alternatives, la vaccination contre le VPH.

Les caractéristiques des patients atteints de conisation seront résumées en comparant les patients adressés en chirurgie parce qu'ils ne répondaient pas aux critères de surveillance à ceux adressés en chirurgie pour persistance de HSIL en fin de suivi. L'analyse statistique sera effectuée avec SPSS version 26.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Les différences entre les groupes ont été considérées comme statistiquement significatives à p < 0,05.