Konservativ behandling af HSIL hos patienter med fremtidig graviditetsaspiration

I de fleste udviklede lande anvendes i øjeblikket to hovedstrategier til forebyggelse af livmoderhalskræft: primær forebyggelse med human papillomavirus (HPV) vaccination og systematisk screening med periodisk cytologi eller HPV-testning. Ikke desto mindre er et betydeligt antal kvinder stadig diagnosticeret med højgradige pladeepitellæsioner (HSIL), med højere prævalensrater blandt yngre kvinder (0,6 % mellem 20 og 29 år; 0,2 % mellem 40 og 49). Da gennemsnitsalderen ved første graviditet i Catalonien er 32,2 år, har mange patienter endnu ikke opfyldt deres reproduktive intentioner, når de bliver diagnosticeret med HSIL.

De fleste HSIL-tilfælde behandles kirurgisk med cervikal konisering, selvom tidligere undersøgelser har indikeret, at dette kan øge forekomsten af ​​for tidlig fødsel i fremtidige graviditeter. Derfor vil mange kvinder diagnosticeret med HSIL gennemgå behandling, der kan påvirke deres fremtidige reproduktive liv.

Hos patienter diagnosticeret med HSIL ville konservativ behandling med periodiske evalueringer være et effektivt alternativ til kirurgi med forventning om spontan opløsning. Nylige undersøgelser har vist, at 40-88% af HSIL-læsioner kan regressere spontant inden for to år, især hos kvinder under 25 år. Desuden konkluderede en meta-analyse af 36 undersøgelser, der involverede 3160 patienter, at aktiv overvågning af patienter diagnosticeret med cervikal intraepitelial neoplasi (CIN) grad 2, snarere end øjeblikkelig kirurgisk behandling, er berettiget, især hos unge kvinder (<30 år). Nylige kliniske retningslinjer inkluderer aktiv overvågning som en gyldig mulighed for behandling af HSIL hos fertile kvinder uden aldersbegrænsninger.

Selvom den biologiske adfærd af CIN2 uden kirurgisk behandling er blevet beskrevet i adskillige undersøgelser, inkluderede få læsioner klassificeret som CIN3. Da den seneste anatomiske og patologiske klassificering af Verdenssundhedsorganisationen ikke skelner mellem CIN2 og CIN3, idet begge klassificeres som HSIL, bør behandlingsretningslinjerne være ensartede for alle HSIL'er uden at skelne mellem CIN2 eller CIN3.

Selvom flere undersøgelser har vist sikkerheden ved konservativ behandling af HSIL hos kvinder yngre end 25-30 år, er der utilstrækkelig information hos kvinder i alderen 30-40 år. Derfor er der stadig behov for yderligere dokumentation for hastigheden af ​​spontan regression af HSIL (både CIN2 og CIN3) og om sikkerheden ved aktiv overvågning, så konservativ behandling kan overvejes hos alle kvinder, der ønsker at blive gravide i fremtiden.

Hovedmålet med denne undersøgelse vil være at analysere, hvorvidt spontane HSIL (CIN2 og CIN3) regressionsrater hos kvinder i den reproduktive alder er høje nok til at understøtte konservativ behandling uden aldersbegrænsninger. Vi sigter mod at beskrive hastighederne for spontan HSIL-regression, HSIL-persistens og HSIL-progression hos kvinder under konservativ behandling. Endvidere sigter vi mod at beskrive prædiktive faktorer forbundet med HSIL-regressionsrater. Hvis denne undersøgelse bekræfter sikkerheden ved konservativ behandling af HSIL, kunne det være muligt at reducere antallet af cervikale koniseringer hos disse patienter.

Formål Dette vil være et prospektivt observationelt kohortestudie udført på en Lower Genital Tract (LGT) enhed på et tertiært hospital (Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, ​​Spanien) tilknyttet et cytologibaseret screeningprogram for livmoderhalskræft. I dette center udføres alle kolposkopiske undersøgelser af to senior kolposkopister, akkrediteret af den spanske forening for cervikal patologi og kolposkopi (AEPCC). Patologiprøver analyseres af specialteknikere fra patologisk afdeling på samme hospital og gennemgås af ekspertpatologer. HPV-test udføres for alle patienter i samme laboratorium ved hjælp af Genómicas Clart Human Papillomavirus 4.

Patienter Alle kvinder, der henvises til vores LGT-enhed med biopsibekræftet histologisk diagnose af HSIL (CIN2 eller CIN3), vurderes med kolposkopi og rådgives af kyndige gynækologer. Patienter, der anses for egnede til konservativ behandling (i stedet for øjeblikkelig kirurgisk behandling med cervikal konisering) informeres rutinemæssigt om de potentielle risici og fordele ved både cervikal konisering og aktiv overvågning af HSIL. Derefter træffes en fælles beslutning om enten overvågning eller øjeblikkelig konisering. For at blive betragtet som egnet til konservativ behandling skal kvinder: være i den reproduktive alder; har transformationszone type 1 eller 2 (fuldt synlig plade-søjlesammenføring) ved kolposkopi, med en fuldt synlig læsion og ingen atypiske kirtelceller (AGC) ved cytologi; og forpligte sig til at deltage i opfølgningsbesøg med jævne mellemrum.

Denne undersøgelse starter i marts 2021 og afsluttes i december 2027. Konsekutive kvinder i den reproduktive alder henvist til vores center fra marts 2021 til december 2025 med en HSIL-diagnose, som anses for egnet til konservativ behandling og frit valgt aktiv overvågning, vil blive inviteret til at deltage i denne undersøgelse. Patienterne vil blive fulgt op i minimum 2 år.

Berettigelseskriterier omfatter positiv højrisiko (hr) HPV-cytologi, reproduktiv alder og et ønske om at forfølge graviditet i fremtiden. Kvinder, der er gravide ved diagnosen, immunsupprimerede eller diagnosticeret med carcinom in situ i livmoderhalsen eller livmoderhalskræft vil blive udelukket.

Denne undersøgelse blev godkendt af institutionens etiske udvalg. Der vil blive indhentet skriftligt informeret samtykke fra alle patienter. Alle opfølgende besøg og kliniske tests vil blive udført i overensstemmelse med standard patientbehandling, og ingen test eller besøg vil være betinget af deltagelse i undersøgelsen, og der vil heller ikke blive givet yderligere behandling til patienter, der er indskrevet. Mundtligt informeret samtykke til at fortsætte konservativ behandling vil blive gennemgået ved hvert opfølgningsbesøg. Patienter kan til enhver tid under opfølgningen vælge at få konisering.

Opfølgningsbesøg vil blive udført hver 4. måned, inklusive kolposkopi og cytologi ved hvert besøg. Biopsier udføres ikke rutinemæssigt, men fra sag til sag i henhold til ændringer observeret i kolposkopi. Opfølgningsintervallet vil blive forlænget til 6 måneder, hvis cytologi og biopsier indikerede lavgradig pladeepitellæsion (LSIL) eller atypiske pladeceller af ubestemt betydning (ASCUS), og dette resultat er i overensstemmelse med kolposkopi. HPV vil blive bestemt hver 8. 12. måned. Denne opfølgningsprotokol vil blive videreført indtil opløsning af HSIL. Patienter vil blive henvist tilbage til primær pleje, når der ikke påvises HSIL ved cytologi, kolposkopi eller biopsier, og hvis HPV er negativ ved to på hinanden følgende besøg.

Konservativ behandling vil blive afbrudt, og konisering vil blive indiceret, hvis HSIL fortsætter efter 24 måneders opfølgning, hvis patienten ikke længere opfylder kriterierne for overvågning, eller efter patientens anmodning.

Alle oplysninger vil blive hentet fra elektroniske patientjournaler. Demografiske data, rygestatus, paritet, brug af præventionsmidler og kolposkopi vil blive registreret. Oplysninger fra patologiske rapporter om cytologi, biopsier og koniseringsprøver vil blive indsamlet, og tiden til HSIL-opløsning, regression eller progression vil blive registreret.

Patienter vil blive klassificeret i to grupper i henhold til resultatet af aktiv overvågning: spontan HSIL-regression eller konisering (kvinder, der havde cervikal konisering af en eller anden grund under opfølgningen). Patienter med spontan HSIL-regression vil blive yderligere klassificeret i 3 undergrupper: total opløsning (ingen kolposkopisk læsion, normal patologi ved biopsi og cytologi og negativ HPV for den HPV-type, der oprindeligt blev påvist); delvis opløsning (regression af kolposkopisk læsion, negativ cytologi og biopsier, men persistens af den indledende hrHPV påvist); og læsionsregression (HSIL detekteres ikke længere, men vedvarende LSIL i enten cytologi, histologi eller kolposkopi). Patienter, der til sidst har konisering, vil blive yderligere klassificeret efter indikationskriterier: manglende opfyldelse af kriterier for konservativ behandling eller persistens af HSIL efter 24 måneders opfølgning.

Dataanalyse Patientkarakteristika vil blive beskrevet i henhold til om deres læsioner regresserer spontant eller konisering er indiceret i hele opfølgningsperioden. Tal og procenter vil blive angivet for kategoriske variable, hvorimod middelværdier og standardafvigelser vil blive brugt for kvantitative variable.

Sammenhængen mellem potentielle prædiktive variable og HSIL-opløsning vil blive analyseret med chi-kvadrat-test (eller Fishers eksakte test, når det er relevant) for kategoriske variable og t-test for kvantitative variable. De vurderede variable vil omfatte: alder og etnicitet, rygestatus, antal seksuelle partnere inden for de foregående 6 måneder, HPV-type, alternative behandlinger, HPV-vaccination.

Karakteristikaene for patienter, som har konisering, vil blive opsummeret, idet patienter, der er henvist til operation, fordi de ikke opfyldte overvågningskriterier, sammenlignes med dem, der blev henvist til operation på grund af persistens af HSIL ved afslutningen af ​​opfølgningen. Den statistiske analyse vil blive udført med SPSS version 26.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Forskelle mellem grupper blev betragtet som statistisk signifikante ved p < 0,05.