Konservativ behandling av HSIL hos pasienter med fremtidig graviditetsaspirasjon

I de fleste utviklede land brukes for tiden to hovedstrategier for forebygging av livmorhalskreft: primær forebygging med vaksinasjon mot humant papillomavirus (HPV), og systematisk screening med periodisk cytologi eller HPV-testing. Likevel er et betydelig antall kvinner fortsatt diagnostisert med høygradige plateepiteliale lesjoner (HSIL), med høyere prevalensrater blant yngre kvinner (0,6 % mellom 20 og 29 år; 0,2 % mellom 40 og 49). Siden gjennomsnittsalderen ved første graviditet i Catalonia er 32,2 år, har mange pasienter ennå ikke oppfylt sine reproduktive intensjoner når de får diagnosen HSIL.

De fleste HSIL-tilfeller behandles kirurgisk med cervikal konisering, selv om tidligere studier har indikert at dette kan øke forekomsten av prematur fødsel i fremtidige svangerskap. Derfor vil mange kvinner diagnostisert med HSIL gjennomgå behandling som kan påvirke deres fremtidige reproduktive liv.

Hos pasienter diagnostisert med HSIL vil konservativ behandling med periodiske evalueringer være et effektivt alternativ til kirurgi, med forventning om spontan oppløsning. Nyere studier har vist at 40-88 % av HSIL-lesjonene kan regressere spontant innen to år, spesielt hos kvinner under 25 år. Videre konkluderte en metaanalyse av 36 studier som involverte 3160 pasienter at aktiv overvåking av pasienter diagnostisert med cervical intraepitelial neoplasia (CIN) grad 2, snarere enn umiddelbar kirurgisk behandling, er berettiget, spesielt hos unge kvinner (<30 år). Nyere kliniske retningslinjer inkluderer aktiv overvåking som et gyldig alternativ for behandling av HSIL hos fertile kvinner, uten aldersbegrensninger.

Selv om den biologiske oppførselen til CIN2 uten kirurgisk behandling har blitt beskrevet i en rekke studier, inkluderte få lesjoner klassifisert som CIN3. Siden den siste anatomiske og patologiske klassifiseringen til Verdens helseorganisasjon ikke skiller mellom CIN2 og CIN3, og klassifiserer begge som HSIL, bør behandlingsretningslinjene være enhetlige for alle HSILer, uten å skille mellom CIN2 eller CIN3.

Videre, selv om flere studier har vist sikkerheten ved konservativ behandling for HSIL hos kvinner yngre enn 25-30 år, er det utilstrekkelig informasjon hos kvinner i alderen 30-40 år. Derfor er det fortsatt behov for ytterligere bevis på frekvensen av spontan regresjon av HSIL (både CIN2 og CIN3) og på sikkerheten ved aktiv overvåking, slik at konservativ behandling kan vurderes hos alle kvinner som ønsker å bli gravide i fremtiden.

Hovedmålet med denne studien vil være å analysere om spontane HSIL (CIN2 og CIN3) regresjonsrater hos kvinner i reproduktiv alder er høye nok til å støtte konservativ behandling uten aldersbegrensninger. Vi tar sikte på å beskrive frekvensen av spontan HSIL-regresjon, HSIL-persistens og HSIL-progresjon hos kvinner under konservativ behandling. Videre tar vi sikte på å beskrive prediktive faktorer assosiert med HSIL-regresjonsrater. Hvis denne studien bekrefter sikkerheten ved konservativ behandling av HSIL, kan det være mulig å redusere antall cervikale koniseringer hos disse pasientene.

Mål Dette vil være en prospektiv observasjonskohortstudie utført ved en enhet for nedre kjønnsorganer (LGT) på et tertiært sykehus (Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, ​​Spania) tilknyttet et cytologibasert screeningprogram for livmorhalskreft. I dette senteret utføres alle kolposkopiske undersøkelser av to senior kolposkopister, akkreditert av den spanske foreningen for cervical patologi og kolposkopi (AEPCC). Patologiprøver analyseres av spesialistteknikere fra patologisk avdeling ved samme sykehus og gjennomgås av ekspertpatologer. HPV-tester utføres for alle pasienter i samme laboratorium ved bruk av Genómicas Clart Human Papillomavirus 4.

Pasienter Alle kvinner henvist til vår LGT-enhet med biopsibekreftet histologisk diagnose av HSIL (CIN2 eller CIN3) blir vurdert med kolposkopi og veiledet av sakkyndige gynekologer. Pasienter som anses egnet for konservativ behandling (i stedet for umiddelbar kirurgisk behandling med cervikal konisering) blir rutinemessig informert om potensielle risikoer og fordeler ved både cervikal konisering og aktiv overvåking av HSIL. Deretter blir det tatt en felles beslutning for enten overvåking eller umiddelbar konisering. For å bli vurdert som egnet for konservativ behandling, må kvinner: være i reproduktiv alder; har transformasjonssone type 1 eller 2 (fullt synlig plateepitel-kolumnær forening) ved kolposkopi, med en fullt synlig lesjon og ingen atypiske kjertelceller (AGC) ved cytologi; og forplikte seg til å delta på oppfølgingsbesøk med jevne mellomrom.

Denne studien starter i mars 2021 og avsluttes i desember 2027. Påfølgende kvinner i reproduktiv alder henvist til vårt senter fra mars 2021 til desember 2025 med en HSIL-diagnose som anses egnet for konservativ behandling og fritt valgt aktiv overvåking vil bli invitert til å delta i denne studien. Pasientene vil bli fulgt opp i minimum 2 år.

Kvalifikasjonskriterier inkluderer positiv høyrisiko (hr) HPV-cytologi, reproduktiv alder og et ønske om å forfølge graviditet i fremtiden. Kvinner som er gravide ved diagnose, immunsupprimerte eller diagnostisert med karsinom in situ i livmorhalsen eller livmorhalskreft vil bli ekskludert.

Denne studien ble godkjent av institusjonens etiske komité. Skriftlig informert samtykke vil bli innhentet fra alle pasienter. Alle oppfølgingsbesøk og kliniske tester vil bli utført i henhold til standard pasientbehandling og ingen tester eller besøk vil være betinget av deltakelse i studien, og det vil heller ikke gis noen tilleggsbehandling til pasienter som er registrert. Muntlig informert samtykke til å fortsette konservativ behandling vil bli vurdert ved hvert oppfølgingsbesøk. Pasienter kan når som helst under oppfølgingen velge å få konisering.

Oppfølgingsbesøk vil bli utført hver 4. måned, inkludert kolposkopi og cytologi ved hvert besøk. Biopsier vil ikke utføres rutinemessig, men fra sak til sak i henhold til endringer observert i kolposkopi. Oppfølgingsintervallet vil forlenges til 6 måneder hvis cytologi og biopsier indikerte lavgradig plateepitellesjon (LSIL) eller atypiske plateepitelceller av ubestemt betydning (ASCUS) og dette resultatet stemmer overens med kolposkopi. HPV vil bli bestemt hver 8. 12. måned. Denne oppfølgingsprotokollen vil fortsette inntil oppløsning av HSIL. Pasienter vil bli henvist tilbake til primærhelsetjenesten når ingen HSIL er påvist ved cytologi, kolposkopi eller biopsier og hvis HPV er negativ ved to påfølgende besøk.

Konservativ behandling vil bli avviklet og konisering vil bli indisert dersom HSIL vedvarer etter 24 måneders oppfølging, dersom pasienten ikke lenger oppfyller kriterier for overvåking, eller etter pasientens forespørsel.

All informasjon vil bli hentet fra elektroniske pasientmapper. Demografiske data, røykestatus, paritet, bruk av prevensjonsmidler og kolposkopi vil bli registrert. Informasjon fra patologirapporter om cytologi, biopsier og koniseringsprøver vil bli samlet inn, og tid til HSIL-oppløsning, regresjon eller progresjon vil bli registrert.

Pasienter vil bli klassifisert i to grupper i henhold til utfallet av aktiv overvåking: spontan HSIL-regresjon eller konisering (kvinner som hadde cervikal konisering av en eller annen grunn under oppfølging). Pasienter med spontan HSIL-regresjon vil videre klassifiseres i 3 undergrupper: total oppløsning (ingen kolposkopisk lesjon, normal patologi ved biopsi og cytologi, og negativ HPV for HPV-typen som først ble oppdaget); delvis oppløsning (regresjon av kolposkopisk lesjon, negativ cytologi og biopsier, men utholdenhet av den innledende hrHPV påvist); og lesjonsregresjon (HSIL ikke lenger påvist, men vedvarende LSIL i enten cytologi, histologi eller kolposkopi). Pasienter som eventuelt får konisering vil bli videre klassifisert etter indikasjonskriterier: manglende oppfyllelse av kriterier for konservativ behandling eller persistens av HSIL etter 24 måneders oppfølging.

Dataanalyse Pasientkarakteristikker vil bli beskrevet i henhold til om lesjonene deres regresserer spontant eller konisering er indisert gjennom oppfølgingsperioden. Tall og prosenter vil bli gitt for kategoriske variabler, mens gjennomsnitt og standardavvik vil bli brukt for kvantitative variabler.

Sammenhengen mellom potensielle prediktive variabler og HSIL-oppløsning vil bli analysert med kjikvadrat-tester (eller Fishers eksakte test når det er hensiktsmessig) for kategoriske variabler og t-tester for kvantitative variabler. Variabler som vurderes vil inkludere: alder og etnisitet, røykestatus, antall seksuelle partnere i løpet av de siste 6 månedene, HPV-type, alternative terapier, HPV-vaksinasjon.

Karakteristikkene til pasienter som har konisering vil bli oppsummert, og sammenligne pasienter henvist til operasjon fordi de ikke klarte å oppfylle overvåkingskriteriene med de som ble henvist til operasjon på grunn av vedvarende HSIL ved slutten av oppfølgingen. Den statistiske analysen vil bli utført med SPSS versjon 26.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Forskjeller mellom grupper ble ansett som statistisk signifikante ved p < 0,05.