Manejo conservador de HSIL en pacientes con futura aspiración de embarazo

En la mayoría de los países desarrollados, actualmente se utilizan dos estrategias principales para la prevención del cáncer de cuello uterino: la prevención primaria con la vacunación contra el virus del papiloma humano (VPH) y la detección sistemática con citología periódica o pruebas de VPH. Sin embargo, un número significativo de mujeres todavía son diagnosticadas con lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (HSIL), con tasas de prevalencia más altas entre las mujeres más jóvenes (0,6% entre 20 y 29 años; 0,2% entre 40 y 49). Dado que la edad media del primer embarazo en Cataluña es de 32,2 años, muchas pacientes aún no han cumplido sus intenciones reproductivas cuando son diagnosticadas de HSIL.

La mayoría de los casos de HSIL se tratan quirúrgicamente con conización cervical, aunque estudios previos han indicado que esto puede aumentar la incidencia de trabajo de parto prematuro en futuros embarazos. Por lo tanto, muchas mujeres diagnosticadas con HSIL se someterán a un tratamiento que puede afectar su futura vida reproductiva.

En pacientes con diagnóstico de HSIL, el manejo conservador con evaluaciones periódicas sería una alternativa eficiente a la cirugía, con expectativa de resolución espontánea. Estudios recientes han demostrado que el 40-88% de las lesiones HSIL pueden remitir espontáneamente en dos años, especialmente en mujeres menores de 25 años. Además, un metaanálisis de 36 estudios con 3160 pacientes concluyó que se justifica la vigilancia activa de las pacientes con diagnóstico de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) grado 2, en lugar del tratamiento quirúrgico inmediato, especialmente en mujeres jóvenes (< 30 años). Las guías clínicas recientes incluyen la vigilancia activa como una opción válida para el manejo de HSIL en mujeres fértiles, sin restricciones de edad.

Aunque el comportamiento biológico de la NIC2 sin tratamiento quirúrgico ha sido descrito en numerosos estudios, pocos incluyeron lesiones clasificadas como NIC3. Dado que la última clasificación anatómica y patológica de la Organización Mundial de la Salud no hace ninguna distinción entre CIN2 y CIN3, clasificando ambas como HSIL, las pautas de tratamiento deben ser uniformes para todas las HSIL, sin discriminar entre CIN2 o CIN3.

Además, aunque varios estudios han demostrado la seguridad del manejo conservador para HSIL en mujeres menores de 25-30 años, no hay suficiente información en mujeres de 30-40 años. Por lo tanto, aún se necesita más evidencia sobre la tasa de regresión espontánea de HSIL (tanto CIN2 como CIN3) y sobre la seguridad de la vigilancia activa, de modo que se pueda considerar el manejo conservador en todas las mujeres que deseen quedar embarazadas en el futuro.

El objetivo principal de este estudio será analizar si las tasas de regresión espontáneas de HSIL (CIN2 y CIN3) en mujeres en edad reproductiva son lo suficientemente altas como para respaldar un tratamiento conservador sin restricciones de edad. Nuestro objetivo es describir las tasas de regresión espontánea de HSIL, persistencia de HSIL y progresión de HSIL en mujeres bajo tratamiento conservador. Además, nuestro objetivo es describir los factores predictivos asociados con las tasas de regresión HSIL. Si este estudio confirma la seguridad del manejo conservador de HSIL, podría ser posible reducir el número de conizaciones cervicales en estos pacientes.

Objetivo Este será un estudio observacional prospectivo de cohortes realizado en una unidad de Tracto Genital Inferior (TGL) de un hospital terciario (Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, ​​España) afiliado a un programa de cribado de cáncer de cuello uterino basado en citología. En este centro, todos los exámenes colposcópicos son realizados por dos colposcopistas senior, acreditados por la Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia (AEPCC). Las muestras de patología son analizadas por técnicos especialistas del servicio de Patología del mismo hospital y revisadas por patólogos expertos. Las pruebas de VPH se realizan a todos los pacientes en el mismo laboratorio utilizando Clart Human Papillomavirus 4 de Genómica.

Pacientes Todas las mujeres remitidas a nuestra unidad LGT con diagnóstico histológico de HSIL (CIN2 o CIN3) confirmado por biopsia son evaluadas con colposcopia y asesoradas por ginecólogos expertos. A los pacientes considerados aptos para un tratamiento conservador (en lugar de un tratamiento quirúrgico inmediato con conización cervical) se les informa de forma rutinaria sobre los posibles riesgos y beneficios tanto de la conización cervical como de la vigilancia activa de HSIL. Luego, se toma una decisión compartida para la vigilancia o la conización inmediata. Para ser consideradas aptas para el manejo conservador, las mujeres deben: estar en edad reproductiva; tener zona de transformación tipo 1 o 2 (unión escamoso-cilíndrica completamente visible) en la colposcopia, con una lesión completamente visible y sin células glandulares atípicas (AGC) en la citología; y comprometerse a asistir a visitas de seguimiento a intervalos regulares.

Este estudio comenzará en marzo de 2021 y concluirá en diciembre de 2027. Se invitará a participar en este estudio a mujeres consecutivas en edad reproductiva remitidas a nuestro centro desde marzo de 2021 hasta diciembre de 2025 con diagnóstico de HSIL que se consideren aptas para manejo conservador y elijan libremente vigilancia activa. Los pacientes serán seguidos durante un mínimo de 2 años.

Los criterios de elegibilidad incluyen citología positiva de VPH de alto riesgo (hr), edad reproductiva y el deseo de tener un embarazo en el futuro. Se excluirán mujeres embarazadas al momento del diagnóstico, inmunodeprimidas o diagnosticadas de carcinoma in situ de cuello uterino o cáncer de cérvix.

Este estudio fue aprobado por el comité de ética de la institución. Se obtendrá el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes. Todas las visitas de seguimiento y las pruebas clínicas se realizarán de acuerdo con la atención estándar del paciente y ninguna prueba o visita estará condicionada a la participación en el estudio, ni se administrará ningún tratamiento adicional a los pacientes inscritos. El consentimiento informado verbal para continuar con el tratamiento conservador se revisará en cada visita de seguimiento. En cualquier momento durante el seguimiento, los pacientes pueden optar por someterse a una conización.

Las visitas de seguimiento se realizarán cada 4 meses, incluyendo colposcopia y citología en cada visita. Las biopsias no se realizarán de forma rutinaria, sino caso por caso según los cambios observados en la colposcopia. El intervalo de seguimiento se extenderá a 6 meses si la citología y las biopsias indicaron una lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL) o células escamosas atípicas de importancia indeterminada (ASCUS) y este resultado es compatible con la colposcopia. El VPH se determinará cada 8 12 meses. Este protocolo de seguimiento continuará hasta la resolución de HSIL. Los pacientes serán remitidos de nuevo a atención primaria cuando no se detecte HSIL por citología, colposcopia o biopsias y si el VPH es negativo en dos visitas consecutivas.

Se suspenderá el manejo conservador y se indicará la conización si la HSIL persiste después de 24 meses de seguimiento, si el paciente ya no cumple con los criterios de vigilancia oa petición del paciente.

Toda la información se recuperará de los archivos electrónicos de los pacientes. Se registrarán datos demográficos, tabaquismo, paridad, uso de anticonceptivos y colposcopía. Se recopilará información de los informes patológicos de muestras de citología, biopsias y conización, y se registrará el tiempo hasta la resolución, regresión o progresión de HSIL.

Las pacientes se clasificarán en dos grupos según el resultado de la vigilancia activa: regresión espontánea de HSIL o conización (mujeres que tuvieron conización cervical por cualquier motivo durante el seguimiento). Los pacientes con regresión espontánea de HSIL se clasificarán además en 3 subgrupos: resolución total (sin lesión colposcópica, patología normal por biopsia y citología, y VPH negativo para el tipo de VPH inicialmente detectado); resolución parcial (regresión de la lesión colposcópica, citología y biopsias negativas, pero se detecta persistencia del hrHPV inicial); y regresión de la lesión (ya no se detecta HSIL, pero LSIL persistente en citología, histología o colposcopia). Los pacientes que finalmente tengan conización se clasificarán de acuerdo con los criterios de indicación: incumplimiento de los criterios para el manejo conservador o persistencia de HSIL después de 24 meses de seguimiento.

Análisis de datos Se describirán las características de los pacientes según la remisión espontánea de las lesiones o la indicación de conización a lo largo del período de seguimiento. Se proporcionarán números y porcentajes para las variables categóricas, mientras que las medias y las desviaciones estándar se utilizarán para las variables cuantitativas.

La asociación entre las posibles variables predictivas y la resolución de HSIL se analizará con pruebas de chi-cuadrado (o prueba exacta de Fisher cuando corresponda) para variables categóricas y pruebas t para variables cuantitativas. Las variables evaluadas incluirán: edad y etnia, tabaquismo, número de parejas sexuales en los 6 meses anteriores, tipo de VPH, terapias alternativas, vacunación contra el VPH.

Se resumirán las características de los pacientes que presentan conización, comparando los pacientes derivados a cirugía por no cumplir los criterios de vigilancia con los derivados a cirugía por persistencia de HSIL al final del seguimiento. El análisis estadístico se realizará con SPSS versión 26.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.). Las diferencias entre los grupos se consideraron estadísticamente significativas a p < 0,05.