HSIL:n konservatiivinen hoito potilailla, joilla on tulevaisuuden raskauspyrkimys

Useimmissa kehittyneissä maissa kohdunkaulan syövän ehkäisyyn käytetään tällä hetkellä kahta päästrategiaa: primaariehkäisy human papilloomavirus (HPV) -rokotuksella ja systemaattinen seulonta säännöllisillä sytologia- tai HPV-testeillä. Siitä huolimatta huomattavalla osalla naisista diagnosoidaan edelleen korkea-asteisia levyepiteliaalisia vaurioita (HSIL), ja esiintyvyys on suurempi nuorempien naisten keskuudessa (0,6 % 20-29-vuotiailla; 0,2 % 40-49-vuotiailla). Koska ensimmäisen raskauden keski-ikä Kataloniassa on 32,2 vuotta, monet potilaat eivät ole vielä saavuttaneet lisääntymisaikomuksiaan, kun heillä on diagnosoitu HSIL.

Useimmat HSIL-tapaukset hoidetaan kirurgisesti kohdunkaulan konisaatiolla, vaikka aikaisemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että tämä voi lisätä ennenaikaisen synnytyksen ilmaantuvuutta tulevissa raskauksissa. Siksi monet naiset, joilla on diagnosoitu HSIL, joutuvat hoitoon, joka voi vaikuttaa heidän tulevaan lisääntymiselämäänsä.

Potilailla, joilla on diagnosoitu HSIL, konservatiivinen hoito säännöllisillä arvioinneilla olisi tehokas vaihtoehto leikkaukselle spontaanin paranemisen odottaessa. Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että 40–88 % HSIL-leesioista voi taantua spontaanisti kahdessa vuodessa, erityisesti alle 25-vuotiailla naisilla. Lisäksi meta-analyysi 36 tutkimuksesta, joihin osallistui 3160 potilasta, päätteli, että potilaiden, joilla on diagnosoitu kohdunkaulan intraepiteliaalinen neoplasia (CIN) aste 2, aktiivinen seuranta välittömän kirurgisen hoidon sijaan on perusteltua erityisesti nuorilla naisilla (<30-vuotiaat). Viimeaikaiset kliiniset ohjeet sisältävät aktiivisen valvonnan pätevänä vaihtoehtona HSIL:n hallintaan hedelmällisillä naisilla ilman ikärajoituksia.

Vaikka CIN2:n biologista käyttäytymistä ilman kirurgista hoitoa on kuvattu lukuisissa tutkimuksissa, harvat sisälsivät CIN3:ksi luokiteltuja vaurioita. Koska Maailman terveysjärjestön uusimmassa anatomisessa ja patologisessa luokituksessa ei tehdä eroa CIN2:n ja CIN3:n välillä, vaan molemmat luokitellaan HSIL:iksi, hoitosuositusten tulee olla yhdenmukaisia ​​kaikille HSIL:ille ilman eroa CIN2:n ja CIN3:n välillä.

Lisäksi vaikka useat tutkimukset ovat osoittaneet konservatiivisen HSIL-hoidon turvallisuuden alle 25–30-vuotiailla naisilla, 30–40-vuotiaista naisista ei ole riittävästi tietoa. Tästä syystä tarvitaan edelleen lisätodisteita HSIL:n spontaanin regression nopeudesta (sekä CIN2 että CIN3) ja aktiivisen seurannan turvallisuudesta, jotta konservatiivista hoitoa voidaan harkita kaikilla naisilla, jotka haluavat tulla raskaaksi tulevaisuudessa.

Tämän tutkimuksen päätavoitteena on analysoida, ovatko spontaanit HSIL (CIN2 ja CIN3) regressioluvut lisääntymisiässä olevilla naisilla riittävän korkeat tukemaan konservatiivista hoitoa ilman ikärajoituksia. Pyrimme kuvaamaan spontaanin HSIL-regression, HSIL:n pysyvyyden ja HSIL:n etenemisen nopeutta konservatiivisessa hoidossa. Lisäksi pyrimme kuvaamaan ennustavia tekijöitä, jotka liittyvät HSIL-regressioasteisiin. Jos tämä tutkimus vahvistaa HSIL:n konservatiivisen hoidon turvallisuuden, voi olla mahdollista vähentää kohdunkaulan konisaatioiden määrää näillä potilailla.

Tavoite Tämä on prospektiivinen havainnollinen kohorttitutkimus, joka suoritetaan korkea-asteen sairaalan Lower Genital Tract (LGT) -yksikössä (Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, ​​Espanja), joka liittyy sytologiaan perustuvaan kohdunkaulan syövän seulontaohjelmaan. Tässä keskuksessa kaikki kolposkopiset tutkimukset suorittaa kaksi vanhempi kolposkopistia, jotka on akkreditoitu Espanjan kohdunkaulan patologian ja kolposkopian liiton (AEPCC) toimesta. Saman sairaalan patologian osaston erikoisteknikot analysoivat patologiset näytteet ja asiantuntijapatologit tarkastavat ne. HPV-testit tehdään kaikille potilaille samassa laboratoriossa Genómican Clart Human Papillomavirus 4 -viruksella.

Potilaat Kaikille LGT-osastollemme lähetetyille naisille, joilla on biopsialla vahvistettu histologinen HSIL-diagnoosi (CIN2 tai CIN3), arvioidaan kolposkopialla ja asiantuntijagynekologien neuvoja. Potilaille, joiden katsotaan soveltuvan konservatiiviseen hoitoon (välittömän kirurgisen hoidon sijasta kohdunkaulan konisaatiolla), tiedotetaan rutiininomaisesti sekä kohdunkaulan konisaation että HSIL:n aktiivisen seurannan mahdollisista riskeistä ja hyödyistä. Sitten tehdään yhteinen päätös joko seurannasta tai välittömästä konisaatiosta. Jotta naisten voidaan katsoa soveltuvan konservatiiviseen hoitoon, heidän on oltava lisääntymisikäisiä; niillä on kolposkopiassa tyypin 1 tai 2 transformaatiovyöhyke (täysin näkyvä squamous-pylväsliitto), täysin näkyvä leesio eikä sytologiassa ole epätyypillisiä rauhassoluja (AGC); ja sitoutuvat osallistumaan seurantakäynneille säännöllisin väliajoin.

Tämä tutkimus alkaa maaliskuussa 2021 ja päättyy joulukuussa 2027. Tähän tutkimukseen kutsutaan mukaan peräkkäiset hedelmällisessä iässä olevat naiset, jotka lähetettiin keskukseemme maaliskuusta 2021 joulukuuhun 2025 HSIL-diagnoosilla, jotka katsotaan soveltuviksi konservatiiviseen hoitoon ja jotka ovat vapaasti valinneet aktiivisen seurannan. Potilaita seurataan vähintään 2 vuotta.

Kelpoisuusperusteita ovat positiivinen korkean riskin (hr) HPV-sytologia, lisääntymisikä ja halu raskautta tulevaisuudessa. Naiset, jotka ovat raskaana diagnoosin yhteydessä, joilla on immuunivaste tai joilla on diagnosoitu kohdunkaulan karsinooma in situ tai kohdunkaulan syöpä, suljetaan pois.

Tämän tutkimuksen hyväksyi laitoksen eettinen komitea. Kaikilta potilailta hankitaan tietoinen kirjallinen suostumus. Kaikki seurantakäynnit ja kliiniset testit suoritetaan tavanomaisen potilashoidon mukaisesti, eikä mitään testejä tai käyntejä sido tutkimukseen osallistumiselle, eikä tutkimukseen osallistuneille potilaille anneta lisähoitoa. Suullinen tietoinen suostumus konservatiivisen hoidon jatkamiseen tarkistetaan jokaisella seurantakäynnillä. Potilaat voivat milloin tahansa seurannan aikana valita konisaation.

Seurantakäynnit tehdään 4 kuukauden välein, mukaan lukien kolposkopia ja sytologia jokaisella käynnillä. Biopsioita ei tehdä rutiininomaisesti, vaan tapauskohtaisesti kolposkopiassa havaittujen muutosten mukaan. Seurantaväliä pidennetään 6 kuukauteen, jos sytologia ja biopsiat osoittavat matala-asteisia levyepiteliaalisia vaurioita (LSIL) tai epätyypillisiä levyepiteelisoluja, joilla on määrittelemätön merkitys (ASCUS) ja tämä tulos on yhdenmukainen kolposkopian kanssa. HPV määritetään 8 12 kuukauden välein. Tätä seurantaprotokollaa jatketaan HSIL:n ratkaisuun asti. Potilaat ohjataan takaisin perusterveydenhuoltoon, kun sytologialla, kolposkopialla tai biopsialla ei todeta HSIL:ää ja jos HPV on negatiivinen kahdella peräkkäisellä käynnillä.

Konservatiivinen hoito lopetetaan ja konisaatio indikoidaan, jos HSIL jatkuu 24 kuukauden seurannan jälkeen, jos potilas ei enää täytä seurantakriteereitä tai potilaan pyynnöstä.

Kaikki tiedot haetaan sähköisistä potilastiedostoista. Demografiset tiedot, tupakointitilanne, pariteetti, ehkäisyvälineiden käyttö ja kolposkopia tallennetaan. Tiedot sytologian, biopsioiden ja konisaationäytteiden patologisista raporteista kerätään, ja HSIL-resoluutioon, regressioon tai etenemiseen kuluva aika kirjataan.

Potilaat luokitellaan kahteen ryhmään aktiivisen seurannan tuloksen mukaan: spontaani HSIL-regressio tai konisaatio (naiset, joilla oli kohdunkaulan konisaatio mistä tahansa syystä seurannan aikana). Potilaat, joilla on spontaani HSIL-regressio, luokitellaan edelleen kolmeen alaryhmään: kokonaisresoluutio (ei kolposkooppista vauriota, normaali patologia biopsian ja sytologian perusteella ja negatiivinen HPV alun perin havaittulle HPV-tyypille); osittainen erottuminen (kolposkooppisen leesion regressio, negatiivinen sytologia ja biopsiat, mutta alkuperäisen hrHPV:n pysyvyys havaittu); ja leesion regressio (HSIL:ää ei enää havaita, mutta pysyvä LSIL joko sytologiassa, histologiassa tai kolposkopiassa). Potilaat, joilla lopulta on konisaatio, luokitellaan edelleen indikaatiokriteerien mukaan: konservatiivisen hoidon kriteerien epäonnistuminen tai HSIL:n pysyminen 24 kuukauden seurannan jälkeen.

Tietojen analysointi Potilaiden ominaisuuksia kuvataan sen mukaan, taantuvatko leesiot spontaanisti vai onko konisaatio indikoitu koko seurantajakson ajan. Kategorisille muuttujille annetaan numerot ja prosenttiosuudet, kun taas määrällisille muuttujille käytetään keskiarvoja ja keskihajontoja.

Mahdollisten ennustavien muuttujien ja HSIL-resoluution välinen yhteys analysoidaan khin neliötesteillä (tai tarvittaessa Fisherin eksaktitestillä) kategorisille muuttujille ja t-testeillä kvantitatiivisille muuttujille. Arvioituja muuttujia ovat: ikä ja etnisyys, tupakointitila, seksuaalikumppanien lukumäärä viimeisen 6 kuukauden aikana, HPV-tyyppi, vaihtoehtoiset hoidot, HPV-rokotus.

Konisaation saaneiden potilaiden ominaisuudet tehdään yhteenvetona vertaamalla potilaita, jotka on lähetetty leikkaukseen, koska he eivät täytä valvontakriteerejä, ja leikkaukseen lähetettyjä potilaita, jotka johtuvat HSIL:n jatkumisesta seurannan lopussa. Tilastollinen analyysi suoritetaan SPSS-versiolla 26.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Ryhmien välisiä eroja pidettiin tilastollisesti merkitsevinä p < 0,05.