Konservativ hantering av HSIL hos patienter med framtida graviditetsaspiration

I de flesta utvecklade länder används för närvarande två huvudstrategier för att förebygga livmoderhalscancer: primär prevention med humant papillomvirus (HPV) vaccination och systematisk screening med periodisk cytologi eller HPV-testning. Ändå diagnostiseras fortfarande ett betydande antal kvinnor med höggradiga skivepitelskador (HSIL), med högre prevalens bland yngre kvinnor (0,6 % mellan 20 och 29 år; 0,2 % mellan 40 och 49). Eftersom medelåldern vid första graviditeten i Katalonien är 32,2 år har många patienter ännu inte uppfyllt sina reproduktiva avsikter när de får diagnosen HSIL.

De flesta HSIL-fall behandlas kirurgiskt med cervikal konisering, även om tidigare studier har visat att detta kan öka förekomsten av för tidigt värkarbete i framtida graviditeter. Därför kommer många kvinnor med diagnosen HSIL att genomgå behandling som kan påverka deras framtida reproduktiva liv.

Hos patienter som diagnostiserats med HSIL skulle konservativ behandling med periodiska utvärderingar vara ett effektivt alternativ till operation, med förväntan på spontan upplösning. Nyligen genomförda studier har visat att 40-88 % av HSIL-lesionerna kan regressera spontant inom två år, särskilt hos kvinnor under 25 år. Vidare drog en metaanalys av 36 studier med 3160 patienter slutsatsen att aktiv övervakning av patienter med diagnosen cervikal intraepitelial neoplasi (CIN) grad 2, snarare än omedelbar kirurgisk behandling, är motiverad, särskilt hos unga kvinnor (<30 år). Nya kliniska riktlinjer inkluderar aktiv övervakning som ett giltigt alternativ för hantering av HSIL hos fertila kvinnor, utan åldersbegränsningar.

Även om det biologiska beteendet hos CIN2 utan kirurgisk behandling har beskrivits i många studier, inkluderade få lesioner klassificerade som CIN3. Eftersom den senaste anatomiska och patologiska klassificeringen av Världshälsoorganisationen inte gör någon skillnad mellan CIN2 och CIN3, och klassificerar båda som HSIL, bör behandlingsriktlinjerna vara enhetliga för alla HSILs, utan att skilja mellan CIN2 eller CIN3.

Dessutom, även om flera studier har visat säkerheten för konservativ behandling av HSIL hos kvinnor yngre än 25-30 år, finns det otillräcklig information hos kvinnor i åldern 30-40 år. Därför behövs ytterligare bevis fortfarande på graden av spontan regression av HSIL (både CIN2 och CIN3) och om säkerheten för aktiv övervakning, så att konservativ behandling kan övervägas hos alla kvinnor som önskar bli gravida i framtiden.

Huvudmålet med denna studie kommer att vara att analysera huruvida spontana HSIL (CIN2 och CIN3) regressionsfrekvenser hos kvinnor i reproduktiv ålder är tillräckligt höga för att stödja konservativ behandling utan åldersbegränsningar. Vi strävar efter att beskriva frekvensen av spontan HSIL-regression, HSIL-persistens och HSIL-progression hos kvinnor under konservativ behandling. Dessutom syftar vi till att beskriva prediktiva faktorer associerade med HSIL-regression. Om denna studie bekräftar säkerheten för konservativ behandling av HSIL, kan det vara möjligt att minska antalet cervikala koniseringar hos dessa patienter.

Syfte Detta kommer att vara en prospektiv observationskohortstudie utförd på en enhet för lägre genitala organ (LGT) på ett tertiärt sjukhus (Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, ​​Spanien) som är anslutet till ett cytologibaserat screeningprogram för livmoderhalscancer. I detta centrum utförs alla kolposkopiska undersökningar av två seniora kolposkopister, ackrediterade av den spanska föreningen för cervical patologi och kolposkopi (AEPCC). Patologiprover analyseras av specialisttekniker från patologiavdelningen på samma sjukhus och granskas av sakkunniga patologer. HPV-tester utförs för alla patienter i samma laboratorium med Genómicas Clart Human Papillomavirus 4.

Patienter Alla kvinnor som remitteras till vår LGT-enhet med biopsibekräftad histologisk diagnos av HSIL (CIN2 eller CIN3) bedöms med kolposkopi och rådfrågas av expertgynekologer. Patienter som anses lämpliga för konservativ behandling (istället för omedelbar kirurgisk behandling med cervikal konisering) informeras rutinmässigt om de potentiella riskerna och fördelarna med både cervikal konisering och aktiv övervakning av HSIL. Sedan fattas ett gemensamt beslut om antingen övervakning eller omedelbar konisering. För att anses lämplig för konservativ hantering måste kvinnor: vara i reproduktiv ålder; har transformationszon typ 1 eller 2 (helt synlig skivepitel-pelarförening) vid kolposkopi, med en fullt synlig lesion och inga atypiska körtelceller (AGC) vid cytologi; och förbinder sig att delta i uppföljningsbesök med jämna mellanrum.

Denna studie startar i mars 2021 och kommer att avslutas i december 2027. Konsekutiva kvinnor i reproduktiv ålder hänvisade till vårt center från mars 2021 till december 2025 med en diagnos av HSIL som anses lämpliga för konservativ hantering och fritt vald aktiv övervakning kommer att bjudas in att delta i denna studie. Patienterna kommer att följas upp i minst 2 år.

Kvalificeringskriterier inkluderar positiv högrisk (hr) HPV-cytologi, reproduktiv ålder och en önskan om att fortsätta graviditeten i framtiden. Kvinnor som är gravida vid diagnos, immunsupprimerade eller diagnostiserade med karcinom in situ i livmoderhalsen eller livmoderhalscancer kommer att uteslutas.

Denna studie godkändes av institutionens etiska kommitté. Skriftligt informerat samtycke kommer att erhållas från alla patienter. Alla uppföljningsbesök och kliniska tester kommer att utföras enligt standardpatientvård och inga tester eller besök kommer att vara villkorade för deltagande i studien, inte heller kommer någon ytterligare behandling att ges till inskrivna patienter. Muntligt informerat samtycke för att fortsätta konservativ behandling kommer att granskas vid varje uppföljningsbesök. När som helst under uppföljningen kan patienter välja att få konisering.

Uppföljningsbesök kommer att utföras var 4:e månad, inklusive kolposkopi och cytologi vid varje besök. Biopsier kommer inte att utföras rutinmässigt, utan från fall till fall enligt förändringar som observerats vid kolposkopi. Uppföljningsintervallet kommer att förlängas till 6 månader om cytologi och biopsier tyder på låggradig skivepitelskada (LSIL) eller atypiska skivepitelceller av obestämd betydelse (ASCUS) och detta resultat överensstämmer med kolposkopi. HPV kommer att fastställas var 8:e 12:e månad. Detta uppföljningsprotokoll kommer att fortsätta tills HSIL har lösts. Patienter kommer att remitteras tillbaka till primärvården när ingen HSIL upptäcks genom cytologi, kolposkopi eller biopsier och om HPV är negativt vid två på varandra följande besök.

Konservativ behandling kommer att avbrytas och konisering kommer att indikeras om HSIL kvarstår efter 24 månaders uppföljning, om patienten inte längre uppfyller kriterierna för övervakning eller på patientens begäran.

All information kommer att hämtas från elektroniska patientjournaler. Demografiska data, rökstatus, paritet, användning av preventivmedel och kolposkopi kommer att registreras. Information från patologiska rapporter om cytologi, biopsier och koniseringsprover kommer att samlas in, och tiden till HSIL-upplösning, regression eller progression kommer att registreras.

Patienter kommer att klassificeras i två grupper enligt resultatet av aktiv övervakning: spontan HSIL-regression eller konisering (kvinnor som hade cervikal konisering av någon anledning under uppföljningen). Patienter med spontan HSIL-regression kommer att klassificeras ytterligare i 3 undergrupper: total upplösning (ingen kolposkopisk lesion, normal patologi genom biopsi och cytologi, och negativ HPV för den HPV-typ som ursprungligen upptäcktes); partiell upplösning (regression av kolposkopisk lesion, negativ cytologi och biopsier, men ihållande av den initiala hrHPV upptäcktes); och lesionsregression (HSIL detekteras inte längre, men ihållande LSIL i antingen cytologi, histologi eller kolposkopi). Patienter som så småningom har konisering kommer att klassificeras ytterligare enligt indikationskriterier: misslyckande att uppfylla kriterierna för konservativ behandling eller persistens av HSIL efter 24 månaders uppföljning.

Dataanalys Patientegenskaper kommer att beskrivas beroende på om deras lesioner regresserar spontant eller om konisering är indikerad under uppföljningsperioden. Siffror och procentsatser kommer att anges för kategoriska variabler, medan medelvärden och standardavvikelser kommer att användas för kvantitativa variabler.

Sambandet mellan potentiella prediktiva variabler och HSIL-upplösning kommer att analyseras med chi-kvadrat-tester (eller Fishers exakta test när så är lämpligt) för kategoriska variabler och t-tester för kvantitativa variabler. Variabler som bedöms inkluderar: ålder och etnicitet, rökstatus, antal sexuella partners under de senaste 6 månaderna, HPV-typ, alternativa terapier, HPV-vaccination.

Karakteristiken för patienter som har konisering kommer att sammanfattas, och patienter som hänvisats till operation på grund av att de inte uppfyllde övervakningskriterierna jämförs med de som hänvisats till operation på grund av ihållande HSIL vid slutet av uppföljningen. Den statistiska analysen kommer att utföras med SPSS version 26.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Skillnader mellan grupper ansågs vara statistiskt signifikanta vid p < 0,05.