Konservatives Management von HSIL bei Patientinnen mit zukünftiger Aspirationsschwangerschaft

In den meisten Industrieländern werden derzeit zwei Hauptstrategien zur Vorbeugung von Gebärmutterhalskrebs angewendet: Primärprävention mit Impfung gegen das humane Papillomavirus (HPV) und systematisches Screening mit regelmäßiger Zytologie oder HPV-Tests. Dennoch werden bei einer erheblichen Anzahl von Frauen immer noch hochgradige squamöse intraepitheliale Läsionen (HSIL) diagnostiziert, mit höheren Prävalenzraten bei jüngeren Frauen (0,6 % im Alter zwischen 20 und 29; 0,2 % zwischen 40 und 49). Da das Durchschnittsalter bei der ersten Schwangerschaft in Katalonien 32,2 Jahre beträgt, haben viele Patientinnen ihre Fortpflanzungsabsichten noch nicht erfüllt, wenn sie mit HSIL diagnostiziert werden.

Die meisten HSIL-Fälle werden chirurgisch mit zervikaler Konisation behandelt, obwohl frühere Studien darauf hingewiesen haben, dass dies die Inzidenz vorzeitiger Wehen in zukünftigen Schwangerschaften erhöhen kann. Daher werden viele Frauen, bei denen HSIL diagnostiziert wurde, einer Behandlung unterzogen, die ihr zukünftiges Fortpflanzungsleben beeinträchtigen kann.

Bei Patienten, bei denen HSIL diagnostiziert wurde, wäre eine konservative Behandlung mit regelmäßigen Untersuchungen eine effiziente Alternative zur Operation, mit der Erwartung einer spontanen Heilung. Jüngste Studien haben gezeigt, dass sich 40-88 % der HSIL-Läsionen innerhalb von zwei Jahren spontan zurückbilden können, insbesondere bei Frauen unter 25 Jahren. Darüber hinaus kam eine Metaanalyse von 36 Studien mit 3160 Patienten zu dem Schluss, dass eine aktive Überwachung von Patienten mit diagnostizierter zervikaler intraepithelialer Neoplasie (CIN) Grad 2 eher als eine sofortige chirurgische Behandlung gerechtfertigt ist, insbesondere bei jungen Frauen (< 30 Jahre). Jüngste klinische Leitlinien sehen die aktive Überwachung als gültige Option für das Management von HSIL bei fruchtbaren Frauen ohne Altersbeschränkung vor.

Obwohl das biologische Verhalten von CIN2 ohne chirurgische Behandlung in zahlreichen Studien beschrieben wurde, schlossen nur wenige Läsionen ein, die als CIN3 klassifiziert wurden. Da die neueste anatomische und pathologische Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation keinen Unterschied zwischen CIN2 und CIN3 macht und beide als HSIL klassifiziert, sollten die Behandlungsrichtlinien für alle HSIL einheitlich sein, ohne zwischen CIN2 oder CIN3 zu diskriminieren.

Obwohl mehrere Studien die Sicherheit einer konservativen Behandlung von HSIL bei Frauen unter 25-30 Jahren gezeigt haben, liegen darüber hinaus unzureichende Informationen für Frauen im Alter von 30-40 Jahren vor. Daher sind weitere Nachweise zur Rate der spontanen Regression von HSIL (sowohl CIN2 als auch CIN3) und zur Sicherheit einer aktiven Überwachung erforderlich, damit bei allen Frauen, die in Zukunft schwanger werden möchten, eine konservative Behandlung in Betracht gezogen werden kann.

Das Hauptziel dieser Studie wird es sein zu analysieren, ob spontane HSIL (CIN2 und CIN3) Regressionsraten bei Frauen im gebärfähigen Alter hoch genug sind, um eine konservative Behandlung ohne Altersbeschränkung zu unterstützen. Unser Ziel ist es, die Raten der spontanen HSIL-Regression, HSIL-Persistenz und HSIL-Progression bei Frauen unter konservativer Behandlung zu beschreiben. Darüber hinaus zielen wir darauf ab, prädiktive Faktoren zu beschreiben, die mit HSIL-Regressionsraten verbunden sind. Wenn diese Studie die Sicherheit einer konservativen Behandlung von HSIL bestätigt, könnte es möglich sein, die Anzahl zervikaler Konisationen bei diesen Patienten zu reduzieren.

Ziel Dies ist eine prospektive beobachtende Kohortenstudie, die in einer Abteilung des unteren Genitaltrakts (LGT) eines tertiären Krankenhauses (Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, ​​Spanien) durchgeführt wird, das an einem zytologiebasierten Früherkennungsprogramm für Gebärmutterhalskrebs angeschlossen ist. In diesem Zentrum werden alle kolposkopischen Untersuchungen von zwei erfahrenen Kolposkopikern durchgeführt, die von der spanischen Vereinigung für zervikale Pathologie und Kolposkopie (AEPCC) akkreditiert sind. Pathologische Proben werden von spezialisierten Technikern der Pathologieabteilung desselben Krankenhauses analysiert und von erfahrenen Pathologen überprüft. HPV-Tests werden für alle Patienten im selben Labor unter Verwendung des Clart Human Papillomavirus 4 von Genómica durchgeführt.

Patientinnen Alle Frauen, die mit durch Biopsie bestätigter histologischer HSIL-Diagnose (CIN2 oder CIN3) an unsere LGT-Einheit überwiesen werden, werden mittels Kolposkopie untersucht und von erfahrenen Gynäkologen beraten. Patienten, die für eine konservative Behandlung (anstelle einer sofortigen chirurgischen Behandlung mit zervikaler Konisation) als geeignet erachtet werden, werden routinemäßig über die potenziellen Risiken und Vorteile sowohl der zervikalen Konisation als auch der aktiven Überwachung von HSIL informiert. Dann wird eine gemeinsame Entscheidung für entweder Überwachung oder sofortige Konisation getroffen. Um für eine konservative Behandlung geeignet zu sein, müssen Frauen: im gebärfähigen Alter sein; haben Transformationszone Typ 1 oder 2 (vollständig sichtbare Plattenepithel-Säulen-Vereinigung) bei der Kolposkopie, mit einer vollständig sichtbaren Läsion und keinen atypischen Drüsenzellen (AGC) bei der Zytologie; und sich verpflichten, in regelmäßigen Abständen an Folgebesuchen teilzunehmen.

Diese Studie beginnt im März 2021 und wird im Dezember 2027 abgeschlossen. Konsekutive Frauen im gebärfähigen Alter, die von März 2021 bis Dezember 2025 mit einer HSIL-Diagnose an unser Zentrum überwiesen wurden und die als geeignet für eine konservative Behandlung und frei gewählte aktive Überwachung angesehen werden, werden zur Teilnahme an dieser Studie eingeladen. Die Patienten werden mindestens 2 Jahre lang nachbeobachtet.

Zu den Zulassungskriterien gehören eine positive HPV-Zytologie mit hohem Risiko (hr), das gebärfähige Alter und der Wunsch, in Zukunft schwanger zu werden. Frauen, die zum Zeitpunkt der Diagnose schwanger, immunsupprimiert oder mit Carcinoma in situ des Gebärmutterhalses oder Gebärmutterhalskrebs diagnostiziert wurden, werden ausgeschlossen.

Diese Studie wurde von der Ethikkommission der Institution genehmigt. Von allen Patienten wird eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Alle Nachsorgeuntersuchungen und klinischen Tests werden gemäß der Standardpatientenversorgung durchgeführt, und weder Tests oder Besuche werden an die Teilnahme an der Studie geknüpft, noch wird den aufgenommenen Patienten eine zusätzliche Behandlung verabreicht. Die mündliche Einverständniserklärung zur Fortsetzung der konservativen Behandlung wird bei jedem Nachsorgebesuch überprüft. Während der Nachsorge können sich die Patienten jederzeit für eine Konisation entscheiden.

Nachsorgeuntersuchungen werden alle 4 Monate durchgeführt, einschließlich Kolposkopie und Zytologie bei jeder Untersuchung. Biopsien werden nicht routinemäßig durchgeführt, sondern von Fall zu Fall entsprechend den bei der Kolposkopie beobachteten Veränderungen. Das Nachsorgeintervall wird auf 6 Monate verlängert, wenn Zytologie und Biopsien auf eine niedriggradige intraepitheliale Plattenepithelläsion (LSIL) oder atypische Plattenepithelzellen unbestimmter Signifikanz (ASCUS) hinweisen und dieses Ergebnis mit einer Kolposkopie übereinstimmt. HPV wird alle 8 12 Monate bestimmt. Dieses Nachsorgeprotokoll wird bis zur Auflösung von HSIL fortgesetzt. Die Patienten werden an die Primärversorgung zurückverwiesen, wenn kein HSIL durch Zytologie, Kolposkopie oder Biopsien nachgewiesen wird und wenn HPV bei zwei aufeinanderfolgenden Besuchen negativ ist.

Die konservative Behandlung wird abgebrochen und eine Konisation angezeigt, wenn die HSIL nach 24 Monaten Nachbeobachtung bestehen bleibt, wenn der Patient die Kriterien für eine Überwachung nicht mehr erfüllt oder auf Wunsch des Patienten.

Alle Informationen werden aus elektronischen Patientenakten abgerufen. Demografische Daten, Raucherstatus, Parität, Verwendung von Verhütungsmitteln und Kolposkopie werden aufgezeichnet. Informationen aus pathologischen Berichten über Zytologie, Biopsien und Konisationsproben werden gesammelt und die Zeit bis zur HSIL-Auflösung, -Regression oder -Progression wird aufgezeichnet.

Die Patienten werden gemäß dem Ergebnis der aktiven Überwachung in zwei Gruppen eingeteilt: spontane HSIL-Regression oder Konisation (Frauen, die während der Nachsorge aus irgendeinem Grund eine zervikale Konisation hatten). Patienten mit spontaner HSIL-Regression werden weiter in 3 Untergruppen eingeteilt: vollständige Auflösung (keine kolposkopische Läsion, normale Pathologie durch Biopsie und Zytologie und negatives HPV für den anfänglich nachgewiesenen HPV-Typ); teilweise Rückbildung (Regression der kolposkopischen Läsion, negative Zytologie und Biopsien, aber Persistenz des anfänglich nachgewiesenen hrHPV); und Läsionsregression (HSIL nicht mehr nachgewiesen, aber persistierendes LSIL entweder in der Zytologie, Histologie oder Kolposkopie). Patienten, die schließlich eine Konisation haben, werden weiter gemäß den Indikationskriterien klassifiziert: Nichterfüllung der Kriterien für eine konservative Behandlung oder Persistenz von HSIL nach 24 Monaten Nachbeobachtung.

Datenanalyse Die Patientenmerkmale werden danach beschrieben, ob sich ihre Läsionen spontan zurückbilden oder eine Konisation während der gesamten Nachbeobachtungszeit indiziert ist. Für kategoriale Variablen werden Zahlen und Prozentsätze bereitgestellt, während für quantitative Variablen Mittelwerte und Standardabweichungen verwendet werden.

Der Zusammenhang zwischen potenziellen prädiktiven Variablen und der HSIL-Auflösung wird mit Chi-Quadrat-Tests (oder gegebenenfalls dem exakten Test nach Fisher) für kategoriale Variablen und t-Tests für quantitative Variablen analysiert. Zu den bewerteten Variablen gehören: Alter und ethnische Zugehörigkeit, Raucherstatus, Anzahl der Sexualpartner in den letzten 6 Monaten, HPV-Typ, alternative Therapien, HPV-Impfung.

Die Merkmale von Patienten mit Konisation werden zusammengefasst, wobei Patienten, die an eine Operation überwiesen wurden, weil sie die Überwachungskriterien nicht erfüllten, mit denen verglichen wurden, die an eine Operation überwiesen wurden, weil die HSIL am Ende der Nachbeobachtung bestehen blieben. Die statistische Auswertung erfolgt mit SPSS Version 26.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Unterschiede zwischen den Gruppen wurden bei p < 0,05 als statistisch signifikant angesehen.