Gestione conservativa di HSIL in pazienti con futura aspirazione di gravidanza

Nella maggior parte dei paesi sviluppati, sono attualmente utilizzate due strategie principali per la prevenzione del cancro cervicale: prevenzione primaria con vaccinazione contro il papillomavirus umano (HPV) e screening sistematico con citologia periodica o test HPV. Tuttavia, a un numero significativo di donne vengono ancora diagnosticate lesioni intraepiteliali squamose di alto grado (HSIL), con tassi di prevalenza più elevati tra le donne più giovani (0,6% tra i 20 ei 29 anni; 0,2% tra i 40 ei 49 anni). Poiché l'età media alla prima gravidanza in Catalogna è di 32,2 anni, molte pazienti non hanno ancora soddisfatto le loro intenzioni riproduttive quando viene diagnosticata la HSIL.

La maggior parte dei casi di HSIL viene trattata chirurgicamente con conizzazione cervicale, sebbene studi precedenti abbiano indicato che ciò potrebbe aumentare l'incidenza del travaglio pretermine nelle future gravidanze. Pertanto, molte donne con diagnosi di HSIL subiranno un trattamento che potrebbe influire sulla loro futura vita riproduttiva.

Nei pazienti con diagnosi di HSIL, la gestione conservativa con valutazioni periodiche sarebbe un'alternativa efficiente alla chirurgia, con l'aspettativa di risoluzione spontanea. Recenti studi hanno dimostrato che il 40-88% delle lesioni HSIL può regredire spontaneamente entro due anni, soprattutto nelle donne sotto i 25 anni. Inoltre, una meta-analisi di 36 studi che hanno coinvolto 3160 pazienti ha concluso che la sorveglianza attiva dei pazienti con diagnosi di neoplasia intraepiteliale cervicale (CIN) di grado 2, piuttosto che un trattamento chirurgico immediato, è giustificata, soprattutto nelle donne giovani (<30 anni). Le recenti linee guida cliniche includono la sorveglianza attiva come valida opzione per la gestione dell'HSIL nelle donne fertili, senza limiti di età.

Sebbene il comportamento biologico di CIN2 senza trattamento chirurgico sia stato descritto in numerosi studi, pochi includevano lesioni classificate come CIN3. Poiché l'ultima classificazione anatomopatologica dell'Organizzazione Mondiale della Sanità non fa alcuna distinzione tra CIN2 e CIN3, classificando entrambi come HSIL, le linee guida per il trattamento dovrebbero essere uniformi per tutti gli HSIL, senza discriminare tra CIN2 o CIN3.

Inoltre, sebbene diversi studi abbiano dimostrato la sicurezza della gestione conservativa per HSIL nelle donne di età inferiore ai 25-30 anni, non vi sono informazioni sufficienti nelle donne di età compresa tra 30 e 40 anni. Pertanto, sono ancora necessarie ulteriori prove sul tasso di regressione spontanea di HSIL (sia CIN2 che CIN3) e sulla sicurezza della sorveglianza attiva, in modo che la gestione conservativa possa essere presa in considerazione in tutte le donne che desiderano una gravidanza in futuro.

L'obiettivo principale di questo studio sarà analizzare se i tassi di regressione spontanea di HSIL (CIN2 e CIN3) nelle donne in età riproduttiva sono sufficientemente elevati da supportare una gestione conservativa senza limiti di età. Miriamo a descrivere i tassi di regressione HSIL spontanea, persistenza HSIL e progressione HSIL nelle donne sotto gestione conservativa. Inoltre, miriamo a descrivere i fattori predittivi associati ai tassi di regressione HSIL. Se questo studio conferma la sicurezza della gestione conservativa dell'HSIL, potrebbe essere possibile ridurre il numero di conizzazioni cervicali in questi pazienti.

Obiettivo Questo sarà uno studio prospettico osservazionale di coorte eseguito presso un'unità del tratto genitale inferiore (LGT) di un ospedale terziario (Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcellona, ​​Spagna) affiliato a un programma di screening del cancro cervicale basato sulla citologia. In questo centro, tutti gli esami colposcopici vengono eseguiti da due colposcopisti senior, accreditati dall'Associazione Spagnola di Patologia Cervicale e Colposcopia (AEPCC). I campioni patologici vengono analizzati da tecnici specializzati del reparto di Patologia dello stesso ospedale e rivisti da patologi esperti. I test HPV vengono eseguiti per tutti i pazienti nello stesso laboratorio utilizzando Clart Human Papillomavirus 4 di Genómica.

Pazienti Tutte le donne indirizzate alla nostra unità LGT con diagnosi istologica confermata dalla biopsia di HSIL (CIN2 o CIN3) vengono valutate con colposcopia e consigliate da ginecologi esperti. I pazienti considerati idonei per la gestione conservativa (invece del trattamento chirurgico immediato con conizzazione cervicale) vengono regolarmente informati dei potenziali rischi e benefici sia della conizzazione cervicale che della sorveglianza attiva dell'HSIL. Quindi, viene presa una decisione condivisa per la sorveglianza o la conizzazione immediata. Per essere considerate idonee alla gestione conservativa, le donne devono: essere in età riproduttiva; avere una zona di trasformazione di tipo 1 o 2 (unione squamoso-colonnare completamente visibile) alla colposcopia, con una lesione completamente visibile e assenza di cellule ghiandolari atipiche (AGC) all'esame citologico; e impegnarsi a partecipare a visite di follow-up a intervalli regolari.

Questo studio inizierà a marzo 2021 e si concluderà a dicembre 2027. Saranno invitate a partecipare a questo studio donne consecutive in età riproduttiva indirizzate al nostro centro da marzo 2021 a dicembre 2025 con una diagnosi di HSIL che sono considerate idonee per la gestione conservativa e hanno scelto liberamente la sorveglianza attiva. I pazienti saranno seguiti per un minimo di 2 anni.

I criteri di ammissibilità includono citologia HPV ad alto rischio (hr) positiva, età riproduttiva e desiderio di proseguire la gravidanza in futuro. Saranno escluse le donne in gravidanza alla diagnosi, immunodepresse o con diagnosi di carcinoma in situ della cervice o cancro cervicale.

Questo studio è stato approvato dal comitato etico dell'istituzione. Il consenso informato scritto sarà ottenuto da tutti i pazienti. Tutte le visite di follow-up e i test clinici saranno eseguiti secondo la cura standard del paziente e nessun test o visita sarà condizionato alla partecipazione allo studio, né verrà somministrato alcun trattamento aggiuntivo ai pazienti arruolati. Il consenso informato verbale per continuare il trattamento conservativo sarà rivisto ad ogni visita di follow-up. In qualsiasi momento durante il follow-up, i pazienti possono scegliere di avere la conizzazione.

Le visite di follow-up verranno eseguite ogni 4 mesi, inclusa la colposcopia e la citologia ad ogni visita. Le biopsie non verranno eseguite di routine, ma caso per caso in base ai cambiamenti osservati in colposcopia. L'intervallo di follow-up sarà esteso a 6 mesi se la citologia e le biopsie indicassero una lesione intraepiteliale squamosa di basso grado (LSIL) o cellule squamose atipiche di significato indeterminato (ASCUS) e questo risultato è coerente con la colposcopia. HPV sarà determinato ogni 8 12 mesi. Questo protocollo di follow-up continuerà fino alla risoluzione di HSIL. I pazienti verranno rinviati alle cure primarie quando non viene rilevato alcun HSIL da citologia, colposcopia o biopsie e se l'HPV è negativo a due visite consecutive.

La gestione conservativa sarà interrotta e la conizzazione sarà indicata se HSIL persiste dopo 24 mesi di follow-up, se il paziente non soddisfa più i criteri per la sorveglianza o su richiesta del paziente.

Tutte le informazioni saranno recuperate dalle cartelle elettroniche dei pazienti. Verranno registrati i dati demografici, l'abitudine al fumo, la parità, l'uso di contraccettivi e la colposcopia. Verranno raccolte informazioni dai rapporti patologici di citologia, biopsie e campioni di conizzazione e verrà registrato il tempo di risoluzione, regressione o progressione dell'HSIL.

I pazienti saranno classificati in due gruppi in base all'esito della sorveglianza attiva: regressione o conizzazione spontanea dell'HSIL (donne che hanno avuto conizzazione cervicale per qualsiasi motivo durante il follow-up). I pazienti con regressione spontanea dell'HSIL saranno ulteriormente classificati in 3 sottogruppi: risoluzione totale (nessuna lesione colposcopica, patologia normale mediante biopsia e citologia e HPV negativo per il tipo di HPV inizialmente rilevato); risoluzione parziale (regressione della lesione colposcopica, citologia e biopsie negative, ma persistenza dell'iniziale hrHPV rilevato); e regressione della lesione (HSIL non più rilevato, ma LSIL persistente in citologia, istologia o colposcopia). I pazienti che alla fine avranno la conizzazione saranno ulteriormente classificati in base ai criteri di indicazione: mancato rispetto dei criteri per la gestione conservativa o persistenza di HSIL dopo 24 mesi di follow-up.

Analisi dei dati Le caratteristiche dei pazienti saranno descritte a seconda che le loro lesioni regrediscano spontaneamente o sia indicata la conizzazione durante il periodo di follow-up. Per le variabili categoriali verranno forniti numeri e percentuali, mentre per le variabili quantitative verranno utilizzate medie e deviazioni standard.

L'associazione tra potenziali variabili predittive e risoluzione HSIL sarà analizzata con test chi-quadro (o test esatto di Fisher quando appropriato) per variabili categoriali e t-test per variabili quantitative. Le variabili valutate includeranno: età ed etnia, abitudine al fumo, numero di partner sessuali nei 6 mesi precedenti, tipo di HPV, terapie alternative, vaccinazione HPV.

Verranno riassunte le caratteristiche dei pazienti con conizzazione, confrontando i pazienti inviati alla chirurgia perché non soddisfacevano i criteri di sorveglianza con quelli inviati alla chirurgia a causa della persistenza di HSIL alla fine del follow-up. L'analisi statistica verrà eseguita con SPSS versione 26.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Le differenze tra i gruppi sono state considerate statisticamente significative a p <0,05.