미래 임신 열망이 있는 환자에서 HSIL의 보존적 관리

대부분의 선진국에서 현재 자궁경부암 예방을 위해 두 가지 주요 전략이 사용되고 있습니다. 인간 유두종 바이러스(HPV) 백신 접종을 통한 1차 예방과 주기적인 세포학 또는 HPV 검사를 통한 체계적 선별입니다. 그럼에도 불구하고 상당수의 여성이 여전히 고급 편평 상피내 병변(HSIL) 진단을 받고 있으며, 젊은 여성의 유병률이 더 높습니다(20세에서 29세 사이 0.6%, 40세에서 49세 사이 0.2%). 카탈루냐의 평균 첫 임신 연령은 32.2세이므로 많은 환자들이 HSIL 진단을 받았을 때 아직 가임 의도를 충족하지 못했습니다.

대부분의 HSIL 사례는 이전 연구에서 미래 임신에서 조산의 발생률을 증가시킬 수 있다고 지적했지만 자궁경부 원추절제술로 외과적으로 치료합니다. 따라서 HSIL 진단을 받은 많은 여성들은 향후 생식 생활에 영향을 미칠 수 있는 치료를 받게 됩니다.

HSIL 진단을 받은 환자의 경우 정기적인 평가를 통한 보존적 관리가 자발적 해결을 기대하는 수술에 대한 효율적인 대안이 될 것입니다. 최근 연구에 따르면 HSIL 병변의 40-88%가 2년 이내에, 특히 25세 미만의 여성에서 자발적으로 퇴행할 수 있는 것으로 나타났습니다. 또한, 3,160명의 환자를 대상으로 한 36건의 연구에 대한 메타 분석에서는 특히 젊은 여성(<30세)에서 즉각적인 외과적 치료보다는 자궁경부 상피내 종양(CIN) 2등급 진단을 받은 환자에 대한 적극적인 감시가 정당하다고 결론지었습니다. 최근 임상 지침에는 연령 제한 없이 가임 여성의 HSIL 관리를 위한 유효한 옵션으로 적극적인 감시가 포함됩니다.

외과적 치료 없이 CIN2의 생물학적 거동이 수많은 연구에서 기술되었지만 CIN3으로 분류된 병변은 거의 포함되지 않았습니다. 세계보건기구(WHO)의 최신 해부학적 및 병리학적 분류는 CIN2와 CIN3을 구분하지 않고 HSIL로 분류하므로 치료 지침은 CIN2 또는 CIN3를 구분하지 않고 모든 HSIL에 대해 동일해야 합니다.

또한 여러 연구가 25-30세 미만의 여성에서 HSIL에 대한 보수적 관리의 안전성을 입증했지만 30-40세 여성에 대한 정보가 충분하지 않습니다. 따라서 HSIL(CIN2 및 CIN3 모두)의 자연 퇴행률과 능동 감시의 안전성에 대한 추가 증거가 여전히 필요하므로 미래에 임신을 원하는 모든 여성에서 보수적 관리가 고려될 수 있습니다.

이 연구의 주요 목표는 가임기 여성의 자발적 HSIL(CIN2 및 CIN3) 퇴행률이 연령 제한 없이 보수적 관리를 지원할 만큼 충분히 높은지 여부를 분석하는 것입니다. 우리는 보존적 관리를 받는 여성의 자발적인 HSIL 퇴행, HSIL 지속성 및 HSIL 진행률을 설명하는 것을 목표로 합니다. 또한 HSIL 회귀율과 관련된 예측 요인을 설명하는 것을 목표로 합니다. 이번 연구를 통해 HSIL의 보존적 관리의 안전성이 확인된다면 이들 환자의 경추 원추절제술 횟수를 줄일 수 있을 것이다.

목표 이것은 세포학 기반 자궁경부암 검진 프로그램과 제휴한 상급 병원(Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, ​​Spain)의 Lower Genital Tract(LGT) 단위에서 수행되는 전향적 관찰 코호트 연구입니다. 이 센터에서 모든 질확대경 검사는 스페인 자궁경부 병리 및 질경검사 협회(AEPCC)의 인증을 받은 두 명의 선임 질경검사의가 수행합니다. 병리학 샘플은 같은 병원 병리과의 전문 기술자가 분석하고 전문 병리학자가 검토합니다. HPV 검사는 Genómica의 Clart Human Papillomavirus 4를 사용하여 동일한 실험실에서 모든 환자에 대해 수행됩니다.

환자 HSIL(CIN2 또는 CIN3)의 조직학적 진단이 생검으로 확인된 LGT 유닛에 의뢰된 모든 여성은 질확대경 검사로 평가되고 전문 산부인과 전문의의 상담을 받습니다. 보존적 관리(경추 원추절제술을 통한 즉각적인 외과적 치료 대신)에 적합하다고 생각되는 환자는 일상적으로 자궁경부 원추절제술과 HSIL의 능동 감시 모두의 잠재적인 위험과 이점에 대해 알립니다. 그런 다음 감시 또는 즉각적인 conization에 대한 공유 결정이 내려집니다. 보수적인 관리에 적합한 것으로 간주되려면 여성은 다음과 같아야 합니다. 가임 연령이어야 합니다. 질확대경 검사에서 변형 영역 유형 1 또는 2(완전히 보이는 편평-기둥 유합)가 있고 세포학에서 완전히 보이는 병변이 있고 비정형 선 세포(AGC)가 없습니다. 정기적인 간격으로 후속 방문에 참석할 것을 약속합니다.

이 연구는 2021년 3월에 시작하여 2027년 12월에 종료될 예정입니다. 2021년 3월부터 2025년 12월까지 HSIL 진단을 받고 보존적 관리가 적합하다고 판단되어 적극적 감시를 자유롭게 선택한 가임기 연속 여성을 본 연구에 초대합니다. 환자는 최소 2년 동안 추적 관찰됩니다.

자격 기준에는 양성 고위험(hr) HPV 세포검사, 가임 연령 및 미래에 임신을 추구하려는 희망이 포함됩니다. 진단 당시 임신 중이거나, 면역억제 상태이거나, 자궁경부 상피내암종 또는 자궁경부암 진단을 받은 여성은 제외됩니다.

이 연구는 해당 기관의 윤리 위원회의 승인을 받았습니다. 서면 동의서는 모든 환자로부터 얻을 것입니다. 모든 후속 방문 및 임상 테스트는 표준 환자 치료에 따라 수행되며 테스트 또는 방문은 연구 참여를 조건으로 하지 않으며 등록된 환자에게 추가 치료가 제공되지 않습니다. 보존적 치료를 지속하기 위한 구두 동의서는 각 후속 방문에서 검토될 것입니다. 후속 조치 중 언제든지 환자는 원뿔 성형을 선택할 수 있습니다.

매 방문 시 질확대경 검사 및 세포학을 포함하여 후속 방문이 4개월마다 수행됩니다. 생검은 일상적으로 수행되지 않지만 질확대경 검사에서 관찰된 변화에 따라 사례별로 수행됩니다. 세포학 및 생검에서 저등급 편평 상피내 병변(LSIL) 또는 비정형 비정형 편평 세포(ASCUS)가 나타나고 이 결과가 질확대경 검사와 일치하는 경우 추적 관찰 간격은 6개월로 연장됩니다. HPV는 8~12개월마다 결정됩니다. 이 후속 프로토콜은 HSIL이 해결될 때까지 계속됩니다. 세포학, 질확대경검사 또는 생검에서 HSIL이 검출되지 않고 HPV가 2회 연속 방문에서 음성이면 환자는 1차 진료로 다시 회부됩니다.

24개월 추적 관찰 후에도 HSIL이 지속되거나, 환자가 더 이상 감시 기준을 충족하지 않거나, 환자의 요청에 따라 보존적 관리가 중단되고 원추절제가 표시됩니다.

모든 정보는 전자 환자 파일에서 검색됩니다. 인구 통계학적 데이터, 흡연 상태, 출산력, 피임약 사용 및 질확대경 검사가 기록됩니다. 세포학, 생검 및 원뿔화 표본에 대한 병리학 보고서의 정보가 수집되고 HSIL 해결, 퇴행 또는 진행까지의 시간이 기록됩니다.

환자는 능동적 감시 결과에 따라 두 그룹으로 분류됩니다: 자발적 HSIL 퇴행 또는 원추절제(추적 기간 동안 어떤 이유로든 자궁경부 원추절제술을 받은 여성). 자발적인 HSIL 퇴행이 있는 환자는 3개의 하위 그룹으로 더 분류될 것입니다: 전체 해상도(확대경 병변 없음, 생검 및 세포학에 의한 정상 병리, 초기에 감지된 HPV 유형에 대한 음성 HPV); 부분 해상도(질확대경 병변의 퇴행, 음성 세포학 및 생검, 그러나 초기 hrHPV의 지속성이 검출됨); 및 병변 퇴행(HSIL은 더 이상 검출되지 않지만 세포학, 조직학 또는 질확대경 검사에서 지속적인 LSIL). 궁극적으로 원뿔화가 있는 환자는 적응증 기준에 따라 추가로 분류됩니다: 보존적 관리 기준을 충족하지 못하거나 24개월 추적 후 HSIL이 지속됨.

데이터 분석 환자의 특성은 병변이 자발적으로 퇴행하는지 또는 후속 기간 동안 원추화가 나타나는지에 따라 설명됩니다. 범주형 변수에는 숫자와 백분율이 제공되는 반면 정량적 변수에는 평균과 표준 편차가 사용됩니다.

잠재적인 예측 변수와 HSIL 분해능 사이의 연관성은 범주형 변수에 대한 카이제곱 테스트(또는 적절한 경우 Fisher의 정확 테스트)와 정량적 변수에 대한 t-테스트로 분석됩니다. 평가 변수에는 연령 및 민족, 흡연 상태, 이전 6개월 이내의 성 파트너 수, HPV 유형, 대체 요법, HPV 백신 접종이 포함됩니다.

원추절제술을 받은 환자의 특징을 요약하여 감시 기준을 충족하지 못해 수술을 의뢰한 환자와 추적관찰 종료 시 HSIL이 지속되어 수술을 의뢰한 환자를 비교합니다. 통계 분석은 SPSS 버전 26.0(SPSS Inc., Chicago, IL, USA)으로 수행될 것이다. 그룹 간의 차이는 p < 0.05에서 통계적으로 유의한 것으로 간주되었습니다.