Conservatief beheer van HSIL bij patiënten met toekomstige zwangerschapsaspiratie

In de meeste ontwikkelde landen worden momenteel twee hoofdstrategieën gebruikt voor de preventie van baarmoederhalskanker: primaire preventie met vaccinatie tegen humaan papillomavirus (HPV) en systematische screening met periodieke cytologie of HPV-testen. Desalniettemin wordt bij een aanzienlijk aantal vrouwen nog steeds hoogwaardige squameuze intra-epitheliale laesies (HSIL) gediagnosticeerd, met hogere prevalentiecijfers bij jongere vrouwen (0,6% tussen 20 en 29 jaar; 0,2% tussen 40 en 49). Aangezien de gemiddelde leeftijd bij de eerste zwangerschap in Catalonië 32,2 jaar is, hebben veel patiënten hun reproductieve intenties nog niet vervuld wanneer ze de diagnose HSIL krijgen.

De meeste HSIL-gevallen worden chirurgisch behandeld met cervicale conisatie, hoewel eerdere studies hebben aangetoond dat dit de incidentie van vroeggeboorte bij toekomstige zwangerschappen kan verhogen. Daarom zullen veel vrouwen met de diagnose HSIL een behandeling ondergaan die hun toekomstige reproductieve leven kan beïnvloeden.

Bij patiënten bij wie HSIL is vastgesteld, zou conservatieve behandeling met periodieke evaluaties een efficiënt alternatief zijn voor chirurgie, met de verwachting van spontane genezing. Recente onderzoeken hebben aangetoond dat 40-88% van de HSIL-laesies binnen twee jaar spontaan kan verdwijnen, vooral bij vrouwen onder de 25 jaar. Bovendien werd in een meta-analyse van 36 onderzoeken met 3160 patiënten geconcludeerd dat actieve surveillance van patiënten met de diagnose cervicale intra-epiteliale neoplasie (CIN) graad 2, in plaats van onmiddellijke chirurgische behandeling, gerechtvaardigd is, vooral bij jonge vrouwen (<30 jaar). Recente klinische richtlijnen omvatten actief toezicht als een geldige optie voor de behandeling van HSIL bij vruchtbare vrouwen, zonder leeftijdsbeperkingen.

Hoewel het biologische gedrag van CIN2 zonder chirurgische behandeling in talloze onderzoeken is beschreven, waren er maar weinig die laesies bevatten die als CIN3 zijn geclassificeerd. Aangezien de meest recente anatomische en pathologische classificatie van de Wereldgezondheidsorganisatie geen onderscheid maakt tussen CIN2 en CIN3 en beide als HSIL classificeert, moeten de behandelingsrichtlijnen uniform zijn voor alle HSIL's, zonder onderscheid te maken tussen CIN2 of CIN3.

Hoewel verschillende studies de veiligheid van conservatieve behandeling van HSIL bij vrouwen jonger dan 25-30 jaar hebben aangetoond, is er bovendien onvoldoende informatie over vrouwen in de leeftijd van 30-40 jaar. Daarom is er nog steeds meer bewijs nodig over de snelheid van spontane regressie van HSIL (zowel CIN2 als CIN3) en over de veiligheid van actief toezicht, zodat conservatieve behandeling kan worden overwogen bij alle vrouwen die in de toekomst zwanger willen worden.

Het belangrijkste doel van deze studie zal zijn om te analyseren of spontane HSIL (CIN2 en CIN3) regressiepercentages bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd hoog genoeg zijn om conservatieve behandeling zonder leeftijdsbeperkingen te ondersteunen. We streven ernaar de percentages van spontane HSIL-regressie, HSIL-persistentie en HSIL-progressie te beschrijven bij vrouwen onder conservatieve behandeling. Verder streven we ernaar voorspellende factoren te beschrijven die verband houden met HSIL-regressiepercentages. Als deze studie de veiligheid van conservatieve behandeling van HSIL bevestigt, zou het mogelijk kunnen zijn om het aantal cervicale conisaties bij deze patiënten te verminderen.

Doel Dit wordt een prospectieve observationele cohortstudie die wordt uitgevoerd op een afdeling van het onderste geslachtsorgaan (LGT) van een tertiair ziekenhuis (Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, ​​Spanje) dat is aangesloten bij een op cytologie gebaseerd screeningsprogramma voor baarmoederhalskanker. In dit centrum worden alle colposcopische onderzoeken uitgevoerd door twee senior colposcopisten, geaccrediteerd door de Spaanse Vereniging voor Cervicale Pathologie en Colposcopie (AEPCC). Pathologiemonsters worden geanalyseerd door gespecialiseerde technici van de afdeling Pathologie van hetzelfde ziekenhuis en beoordeeld door deskundige pathologen. HPV-tests worden uitgevoerd voor alle patiënten in hetzelfde laboratorium met Genómica's Clart Human Papillomavirus 4.

Patiënten Alle vrouwen die naar onze LGT-afdeling zijn verwezen met een door biopsie bevestigde histologische diagnose van HSIL (CIN2 of CIN3) worden beoordeeld met colposcopie en begeleid door deskundige gynaecologen. Patiënten die geschikt worden geacht voor conservatieve behandeling (in plaats van onmiddellijke chirurgische behandeling met cervicale conisatie) worden routinematig geïnformeerd over de mogelijke risico's en voordelen van zowel cervicale conisatie als actieve bewaking van HSIL. Vervolgens wordt een gedeelde beslissing genomen voor bewaking of onmiddellijke conisatie. Om geschikt te worden geacht voor conservatieve behandeling, moeten vrouwen: in de vruchtbare leeftijd zijn; hebben transformatiezone type 1 of 2 (volledig zichtbare plaveiselkolomverbinding) bij colposcopie, met een volledig zichtbare laesie en geen atypische glandulaire cellen (AGC) bij cytologie; en verbinden zich ertoe om op gezette tijden follow-upbezoeken bij te wonen.

Dit onderzoek start in maart 2021 en wordt in december 2027 afgerond. Opeenvolgende vrouwen in de reproductieve leeftijd die van maart 2021 tot december 2025 naar ons centrum zijn verwezen met een diagnose van HSIL en die geschikt worden geacht voor conservatief management en die vrijelijk hebben gekozen voor actief toezicht, zullen worden uitgenodigd om aan dit onderzoek deel te nemen. Patiënten worden minimaal 2 jaar gevolgd.

Geschiktheidscriteria zijn onder meer positieve hoog-risico (hr) HPV-cytologie, reproductieve leeftijd en de wens om in de toekomst zwanger te worden. Vrouwen die zwanger zijn op het moment van diagnose, immunosuppressief zijn of bij wie carcinoma in situ van de baarmoederhals of baarmoederhalskanker is vastgesteld, worden uitgesloten.

Deze studie werd goedgekeurd door de ethische commissie van de instelling. Van alle patiënten zal schriftelijke geïnformeerde toestemming worden verkregen. Alle vervolgbezoeken en klinische tests zullen worden uitgevoerd volgens de standaard patiëntenzorg en geen tests of bezoeken zullen afhankelijk zijn van deelname aan het onderzoek, noch zal er enige aanvullende behandeling worden gegeven aan patiënten die zijn ingeschreven. Mondelinge geïnformeerde toestemming om conservatieve behandeling voort te zetten zal bij elk vervolgbezoek worden beoordeeld. Op elk moment tijdens de follow-up kunnen patiënten ervoor kiezen om conisatie te hebben.

Follow-upbezoeken zullen om de 4 maanden worden uitgevoerd, inclusief colposcopie en cytologie bij elk bezoek. Biopsieën worden niet routinematig uitgevoerd, maar geval per geval op basis van waargenomen veranderingen bij colposcopie. Het follow-upinterval wordt verlengd tot 6 maanden als cytologie en biopten een laaggradige squameuze intra-epitheliale laesie (LSIL) of atypische plaveiselcellen van onbepaalde significantie (ASCUS) aangeven en dit resultaat consistent is met colposcopie. HPV wordt elke 8 12 maanden bepaald. Dit follow-upprotocol zal worden voortgezet totdat de HSIL is opgelost. Patiënten worden terugverwezen naar de eerstelijnszorg als er geen HSIL wordt gedetecteerd door cytologie, colposcopie of biopsieën en als HPV bij twee opeenvolgende bezoeken negatief is.

Conservatieve behandeling zal worden stopgezet en conisatie zal geïndiceerd zijn als HSIL aanhoudt na 24 maanden follow-up, als de patiënt niet langer voldoet aan de criteria voor toezicht, of op verzoek van de patiënt.

Alle informatie wordt uit het elektronisch patiëntendossier gehaald. Demografische gegevens, rookstatus, pariteit, gebruik van voorbehoedsmiddelen en colposcopie worden geregistreerd. Informatie uit pathologierapporten van cytologie, biopsieën en conisatiespecimens zal worden verzameld, en de tijd tot HSIL-resolutie, regressie of progressie zal worden geregistreerd.

Patiënten worden ingedeeld in twee groepen op basis van de uitkomst van actief toezicht: spontane HSIL-regressie of conisatie (vrouwen die tijdens de follow-up om welke reden dan ook cervicale conisatie hadden). Patiënten met spontane HSIL-regressie zullen verder worden ingedeeld in 3 subgroepen: totale resolutie (geen colposcopische laesie, normale pathologie door biopsie en cytologie, en negatieve HPV voor het aanvankelijk gedetecteerde HPV-type); gedeeltelijke oplossing (regressie van colposcopische laesie, negatieve cytologie en biopsieën, maar persistentie van de initiële hrHPV gedetecteerd); en laesieregressie (HSIL niet langer gedetecteerd, maar aanhoudende LSIL in cytologie, histologie of colposcopie). Patiënten die uiteindelijk conisatie krijgen, zullen verder worden geclassificeerd op basis van indicatiecriteria: het niet voldoen aan de criteria voor conservatieve behandeling of persistentie van HSIL na 24 maanden follow-up.

Gegevensanalyse Patiëntkarakteristieken zullen worden beschreven al naar gelang hun laesies spontaan achteruitgaan of conisatie geïndiceerd is tijdens de follow-upperiode. Voor categorische variabelen worden getallen en percentages gegeven, voor kwantitatieve variabelen worden gemiddelden en standaarddeviaties gebruikt.

De associatie tussen potentiële voorspellende variabelen en HSIL-resolutie zal worden geanalyseerd met chikwadraattoetsen (of Fisher's exact-toets indien van toepassing) voor categorische variabelen en t-toetsen voor kwantitatieve variabelen. De beoordeelde variabelen omvatten: leeftijd en etniciteit, rookstatus, aantal seksuele partners in de afgelopen 6 maanden, HPV-type, alternatieve therapieën, HPV-vaccinatie.

De kenmerken van patiënten met conisatie zullen worden samengevat, waarbij patiënten worden vergeleken die naar een operatie zijn verwezen omdat ze niet aan de surveillancecriteria voldeden, en patiënten die naar een operatie waren verwezen vanwege persistentie van HSIL aan het einde van de follow-up. De statistische analyse wordt uitgevoerd met SPSS versie 26.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, VS). Verschillen tussen groepen werden als statistisch significant beschouwd bij p < 0,05.