Konzervativní léčba HSIL u pacientek s aspirací budoucího těhotenství

Ve většině rozvinutých zemí se v současnosti pro prevenci rakoviny děložního čípku používají dvě hlavní strategie: primární prevence očkováním proti lidskému papilomaviru (HPV) a systematický screening s periodickou cytologií nebo testováním na HPV. Přesto je u značného počtu žen stále diagnostikována skvamózní intraepiteliální léze vysokého stupně (HSIL), s vyšší prevalencí mezi mladšími ženami (0,6 % ve věku 20 až 29 let; 0,2 % mezi 40 a 49 lety). Vzhledem k tomu, že průměrný věk při prvním těhotenství v Katalánsku je 32,2 let, mnoho pacientek dosud nesplnilo své reprodukční záměry, když jim byla diagnostikována HSIL.

Většina případů HSIL je léčena chirurgicky konizací děložního čípku, ačkoli předchozí studie naznačovaly, že to může zvýšit výskyt předčasného porodu u budoucích těhotenství. Proto mnoho žen s diagnózou HSIL podstoupí léčbu, která může ovlivnit jejich budoucí reprodukční život.

U pacientů s diagnózou HSIL by konzervativní léčba s pravidelným hodnocením byla účinnou alternativou k chirurgickému zákroku s očekáváním spontánního vymizení. Nedávné studie ukázaly, že 40–88 % lézí HSIL může spontánně ustoupit do dvou let, zejména u žen do 25 let. Navíc metaanalýza 36 studií zahrnujících 3160 pacientek dospěla k závěru, že aktivní sledování pacientek s diagnózou cervikální intraepiteliální neoplazie (CIN) 2. stupně, spíše než okamžitá chirurgická léčba, je oprávněné, zejména u mladých žen (<30 let). Nedávná klinická doporučení zahrnují aktivní sledování jako platnou možnost léčby HSIL u fertilních žen bez omezení věku.

Ačkoli biologické chování CIN2 bez chirurgické léčby bylo popsáno v mnoha studiích, jen málo z nich zahrnovalo léze klasifikované jako CIN3. Vzhledem k tomu, že nejnovější anatomická a patologická klasifikace Světové zdravotnické organizace nerozlišuje mezi CIN2 a CIN3 a obě klasifikuje jako HSIL, měly by být pokyny pro léčbu jednotné pro všechny HSIL, aniž by se rozlišovalo mezi CIN2 a CIN3.

Kromě toho, ačkoli několik studií prokázalo bezpečnost konzervativní léčby HSIL u žen mladších 25–30 let, u žen ve věku 30–40 let není dostatek informací. Proto je stále zapotřebí dalších důkazů o rychlosti spontánní regrese HSIL (jak CIN2, tak CIN3) ao bezpečnosti aktivního sledování, aby bylo možné u všech žen, které si v budoucnu přejí otěhotnět, zvážit konzervativní léčbu.

Hlavním cílem této studie bude analyzovat, zda míra spontánní regrese HSIL (CIN2 a CIN3) u žen v reprodukčním věku je dostatečně vysoká, aby podpořila konzervativní léčbu bez věkového omezení. Naším cílem je popsat četnost spontánní regrese HSIL, perzistence HSIL a progrese HSIL u žen pod konzervativní léčbou. Dále se zaměřujeme na popis prediktivních faktorů souvisejících s mírou regrese HSIL. Pokud tato studie potvrdí bezpečnost konzervativní léčby HSIL, mohlo by být možné snížit počet cervikálních konizací u těchto pacientek.

Cíl Půjde o prospektivní observační kohortovou studii prováděnou na jednotce dolního genitálního traktu (LGT) terciární nemocnice (Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, ​​Španělsko) přidružené k programu screeningu rakoviny děložního čípku na základě cytologie. V tomto centru všechna kolposkopická vyšetření provádějí dva vedoucí kolposkopisté, akreditovaní Španělskou asociací pro cervikální patologii a kolposkopii (AEPCC). Patologické vzorky jsou analyzovány odbornými techniky z oddělení patologie téže nemocnice a přezkoumávány odbornými patology. Testy HPV se provádějí u všech pacientů ve stejné laboratoři pomocí genu Clart Human Papillomavirus 4 od společnosti Genómica.

Pacienti Všechny ženy odeslané na naši jednotku LGT s biopsií potvrzenou histologickou diagnózou HSIL (CIN2 nebo CIN3) jsou vyšetřeny kolposkopií a konzultovány odbornými gynekology. Pacientky považované za vhodné pro konzervativní léčbu (namísto okamžité chirurgické léčby s konizací děložního hrdla) jsou rutinně informovány o možných rizicích a přínosech jak konizace děložního hrdla, tak aktivního sledování HSIL. Poté je učiněno společné rozhodnutí o sledování nebo okamžité konizaci. Aby byly ženy považovány za vhodné pro konzervativní léčbu, musí: být v reprodukčním věku; mít transformační zónu typu 1 nebo 2 (plně viditelný skvamózní sloupcový svazek) při kolposkopii, s plně viditelnou lézí a bez atypických glandulárních buněk (AGC) při cytologii; a zavázat se pravidelně navštěvovat následné návštěvy.

Tato studie bude zahájena v březnu 2021 a bude ukončena v prosinci 2027. K účasti na této studii budou pozvány po sobě jdoucí ženy v reprodukčním věku odeslané do našeho centra od března 2021 do prosince 2025 s diagnózou HSIL, které jsou považovány za vhodné pro konzervativní léčbu a svobodně zvolené aktivní sledování. Pacienti budou sledováni po dobu minimálně 2 let.

Kritéria způsobilosti zahrnují pozitivní vysoce rizikovou (hr) HPV cytologii, reprodukční věk a přání pokračovat v těhotenství v budoucnu. Ženy, které jsou při diagnóze těhotné, mají sníženou imunitu nebo mají diagnostikovaný karcinom in situ děložního čípku nebo rakovinu děložního čípku, budou vyloučeny.

Tato studie byla schválena etickou komisí instituce. Od všech pacientů bude získán písemný informovaný souhlas. Všechny následné návštěvy a klinické testy budou prováděny v souladu se standardní péčí o pacienty a žádné testy ani návštěvy nebudou podmíněny účastí ve studii, ani zařazeným pacientům nebude poskytnuta žádná další léčba. Ústní informovaný souhlas s pokračováním konzervativní léčby bude přezkoumán při každé následné návštěvě. Kdykoli během sledování si pacienti mohou zvolit konizaci.

Kontrolní návštěvy budou prováděny každé 4 měsíce, včetně kolposkopie a cytologie při každé návštěvě. Biopsie nebudou prováděny rutinně, ale případ od případu podle změn pozorovaných při kolposkopii. Interval sledování se prodlouží na 6 měsíců, pokud cytologie a biopsie prokázaly skvamózní intraepiteliální lézi nízkého stupně (LSIL) nebo atypické skvamózní buňky neurčeného významu (ASCUS) a tento výsledek je v souladu s kolposkopií. HPV bude stanoven každých 8 12 měsíců. Tento sledovací protokol bude pokračovat až do vyřešení HSIL. Pacienti budou posláni zpět do primární péče, pokud cytologií, kolposkopií nebo biopsií nebude detekován žádný HSIL a pokud bude HPV negativní při dvou po sobě jdoucích návštěvách.

Konzervativní léčba bude ukončena a konizace bude indikována, pokud HSIL přetrvává po 24 měsících sledování, pokud pacient již nesplňuje kritéria pro sledování nebo na žádost pacienta.

Všechny informace budou načteny z elektronických souborů pacientů. Budou zaznamenány demografické údaje, kouření, parita, užívání antikoncepce a kolposkopie. Budou shromažďovány informace z patologických zpráv o cytologii, biopsiích a konizačních vzorcích a bude zaznamenán čas do vyřešení, regrese nebo progrese HSIL.

Pacientky budou rozděleny do dvou skupin podle výsledku aktivního sledování: spontánní regrese HSIL nebo konizace (ženy, které měly během sledování z jakéhokoli důvodu konizaci děložního hrdla). Pacienti se spontánní regresí HSIL budou dále klasifikováni do 3 podskupin: celkové vymizení (žádná kolposkopická léze, normální patologie biopsií a cytologií a negativní HPV na původně detekovaný typ HPV); částečné vyřešení (regrese kolposkopické léze, negativní cytologie a biopsie, ale zjištěna perzistence počátečního hrHPV); a regrese lézí (HSIL již není detekován, ale perzistentní LSIL buď v cytologii, histologii nebo kolposkopii). Pacienti, kteří nakonec mají konizaci, budou dále klasifikováni podle indikačních kritérií: nesplnění kritérií pro konzervativní léčbu nebo přetrvávání HSIL po 24 měsících sledování.

Analýza dat Charakteristiky pacientů budou popsány podle toho, zda jejich léze spontánně regredují, nebo je indikována konizace během doby sledování. U kategoriálních proměnných budou uvedena čísla a procenta, zatímco u kvantitativních proměnných budou použity střední hodnoty a standardní odchylky.

Souvislost mezi potenciálními prediktivními proměnnými a rozlišením HSIL bude analyzována pomocí chí-kvadrát testů (nebo Fisherova exaktního testu, pokud je to vhodné) pro kategorické proměnné a t-testů pro kvantitativní proměnné. Hodnocené proměnné budou zahrnovat: věk a etnický původ, kuřácký status, počet sexuálních partnerů za posledních 6 měsíců, typ HPV, alternativní terapie, očkování proti HPV.

Charakteristiky pacientů, kteří mají konizaci, budou shrnuty, porovnáním pacientů odeslaných k operaci, protože nesplnili kritéria sledování, s těmi, kteří byli odesláni k operaci kvůli přetrvávání HSIL na konci sledování. Statistická analýza bude provedena pomocí SPSS verze 26.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Rozdíly mezi skupinami byly považovány za statisticky významné při p < 0,05.