Manejo conservador de HSIL em pacientes com aspiração de gravidez futura

Na maioria dos países desenvolvidos, duas estratégias principais são usadas atualmente para a prevenção do câncer cervical: prevenção primária com vacinação contra o papilomavírus humano (HPV) e triagem sistemática com citologia periódica ou teste de HPV. No entanto, um número significativo de mulheres ainda é diagnosticado com lesões intraepiteliais escamosas de alto grau (HSIL), com maior prevalência entre as mulheres mais jovens (0,6% entre 20 e 29 anos; 0,2% entre 40 e 49). Como a idade média da primeira gravidez na Catalunha é de 32,2 anos, muitas pacientes ainda não cumpriram suas intenções reprodutivas quando são diagnosticadas com HSIL.

A maioria dos casos de HSIL é tratada cirurgicamente com conização cervical, embora estudos anteriores tenham indicado que isso pode aumentar a incidência de trabalho de parto prematuro em futuras gestações. Portanto, muitas mulheres diagnosticadas com HSIL serão submetidas a tratamentos que podem afetar sua vida reprodutiva futura.

Em pacientes diagnosticados com HSIL, o manejo conservador com avaliações periódicas seria uma alternativa eficiente à cirurgia, com expectativa de resolução espontânea. Estudos recentes mostraram que 40-88% das lesões de HSIL podem regredir espontaneamente em dois anos, especialmente em mulheres com menos de 25 anos. Além disso, uma meta-análise de 36 estudos envolvendo 3.160 pacientes concluiu que a vigilância ativa de pacientes diagnosticados com neoplasia intraepitelial cervical (NIC) grau 2, em vez do tratamento cirúrgico imediato, é justificada, especialmente em mulheres jovens (<30 anos). Diretrizes clínicas recentes incluem a vigilância ativa como uma opção válida para o manejo de HSIL em mulheres férteis, sem restrições de idade.

Embora o comportamento biológico da NIC2 sem tratamento cirúrgico tenha sido descrito em vários estudos, poucos incluíram lesões classificadas como NIC3. Como a classificação anatomopatológica mais recente da Organização Mundial da Saúde não faz distinção entre NIC2 e NIC3, classificando ambas como HSIL, as diretrizes de tratamento devem ser uniformes para todas as HSIL, sem discriminar entre NIC2 ou NIC3.

Além disso, embora vários estudos tenham demonstrado a segurança do tratamento conservador para HSIL em mulheres com menos de 25 a 30 anos, não há informações suficientes em mulheres de 30 a 40 anos. Portanto, ainda são necessárias mais evidências sobre a taxa de regressão espontânea de HSIL (tanto NIC2 quanto NIC3) e sobre a segurança da vigilância ativa, para que o manejo conservador possa ser considerado em todas as mulheres que desejam engravidar no futuro.

O principal objetivo deste estudo será analisar se as taxas de regressão espontânea de HSIL (CIN2 e CIN3) em mulheres em idade reprodutiva são altas o suficiente para apoiar o tratamento conservador sem restrições de idade. Nosso objetivo é descrever as taxas de regressão espontânea de HSIL, persistência de HSIL e progressão de HSIL em mulheres sob tratamento conservador. Além disso, pretendemos descrever fatores preditivos associados às taxas de regressão de HSIL. Se este estudo confirmar a segurança do manejo conservador de HSIL, pode ser possível reduzir o número de conizações cervicais nesses pacientes.

Objetivo Este será um estudo de coorte observacional prospectivo realizado em uma unidade de Trato Genital Inferior (LGT) de um hospital terciário (Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, ​​Espanha) afiliado a um programa de rastreamento de câncer cervical baseado em citologia. Neste centro, todos os exames colposcópicos são realizados por dois colposcopistas seniores, credenciados pela Associação Espanhola de Patologia Cervical e Colposcopia (AEPCC). As amostras de patologia são analisadas por técnicos especializados do departamento de Patologia do mesmo hospital e revisadas por patologistas especializados. Os testes de HPV são realizados para todos os pacientes no mesmo laboratório usando o Clart Human Papillomavirus 4 da Genómica.

Pacientes Todas as mulheres encaminhadas à nossa unidade LGT com diagnóstico histológico confirmado por biópsia de HSIL (CIN2 ou CIN3) são avaliadas com colposcopia e aconselhadas por ginecologistas especialistas. Os pacientes considerados adequados para tratamento conservador (em vez de tratamento cirúrgico imediato com conização cervical) são rotineiramente informados sobre os riscos e benefícios potenciais da conização cervical e da vigilância ativa de HSIL. Então, uma decisão compartilhada é tomada para vigilância ou conização imediata. Para ser considerada apta ao manejo conservador, a mulher deve: estar em idade reprodutiva; apresentar zona de transformação tipo 1 ou 2 (união escamoso-colunar totalmente visível) à colposcopia, com lesão totalmente visível e sem células glandulares atípicas (AGC) na citologia; e comprometa-se a comparecer às visitas de acompanhamento em intervalos regulares.

Este estudo terá início em março de 2021 e será concluído em dezembro de 2027. Mulheres consecutivas em idade reprodutiva encaminhadas ao nosso centro de março de 2021 a dezembro de 2025 com diagnóstico de HSIL consideradas adequadas para tratamento conservador e vigilância ativa livremente escolhida serão convidadas a participar deste estudo. Os pacientes serão acompanhados por um período mínimo de 2 anos.

Os critérios de elegibilidade incluem citologia positiva para HPV de alto risco (hr), idade reprodutiva e desejo de engravidar no futuro. Serão excluídas mulheres grávidas no momento do diagnóstico, imunossuprimidas ou com diagnóstico de carcinoma in situ do colo do útero ou câncer cervical.

Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética da instituição. O consentimento informado por escrito será obtido de todos os pacientes. Todas as consultas de acompanhamento e exames clínicos serão realizados de acordo com o atendimento padrão do paciente e nenhum exame ou consulta será condicionado à participação no estudo, nem qualquer tratamento adicional será dado aos pacientes inscritos. O consentimento informado verbal para continuar o tratamento conservador será revisado em cada visita de acompanhamento. A qualquer momento durante o acompanhamento, os pacientes podem optar por ter conização.

As visitas de acompanhamento serão realizadas a cada 4 meses, incluindo colposcopia e citologia em cada visita. As biópsias não serão realizadas rotineiramente, mas sim caso a caso de acordo com as alterações observadas na colposcopia. O intervalo de acompanhamento será estendido para 6 meses se a citologia e as biópsias indicarem lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL) ou células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS) e esse resultado for consistente com a colposcopia. O HPV será determinado a cada 8 12 meses. Este protocolo de acompanhamento será continuado até a resolução do HSIL. Os pacientes serão encaminhados de volta à atenção primária quando nenhum HSIL for detectado por citologia, colposcopia ou biópsias e se o HPV for negativo em duas visitas consecutivas.

O manejo conservador será descontinuado e a conização será indicada se o HSIL persistir após 24 meses de acompanhamento, se o paciente não atender mais aos critérios de vigilância ou a pedido do paciente.

Todas as informações serão recuperadas dos arquivos eletrônicos do paciente. Dados demográficos, tabagismo, paridade, uso de contraceptivos e colposcopia serão registrados. Informações de relatórios de patologia de citologia, biópsias e espécimes de conização serão coletadas e o tempo para resolução, regressão ou progressão de HSIL será registrado.

As pacientes serão classificadas em dois grupos de acordo com o desfecho da vigilância ativa: regressão espontânea de HSIL ou conização (mulheres que apresentaram conização cervical por qualquer motivo durante o acompanhamento). Pacientes com regressão espontânea de HSIL serão ainda classificados em 3 subgrupos: resolução total (sem lesão colposcópica, patologia normal por biópsia e citologia e HPV negativo para o tipo de HPV inicialmente detectado); resolução parcial (regressão da lesão colposcópica, citologia e biópsias negativas, mas persistência do hrHPV inicial detectado); e regressão da lesão (HSIL não mais detectado, mas LSIL persistente em citologia, histologia ou colposcopia). Os pacientes que eventualmente apresentarem conização serão ainda classificados de acordo com os critérios de indicação: falha em atender aos critérios para tratamento conservador ou persistência de HSIL após 24 meses de acompanhamento.

Análise dos dados As características dos pacientes serão descritas de acordo com a regressão espontânea das lesões ou indicação de conização ao longo do seguimento. Números e porcentagens serão fornecidos para variáveis ​​categóricas, enquanto médias e desvios padrão serão usados ​​para variáveis ​​quantitativas.

A associação entre potenciais variáveis ​​preditivas e resolução de HSIL será analisada com testes qui-quadrado (ou teste exato de Fisher quando apropriado) para variáveis ​​categóricas e testes t para variáveis ​​quantitativas. As variáveis ​​avaliadas incluirão: idade e etnia, tabagismo, número de parceiros sexuais nos últimos 6 meses, tipo de HPV, terapias alternativas, vacinação contra o HPV.

As características dos pacientes que tiveram conização serão resumidas, comparando os pacientes encaminhados para cirurgia por falha no cumprimento dos critérios de vigilância àqueles encaminhados para cirurgia devido à persistência de HSIL no final do seguimento. A análise estatística será realizada com SPSS versão 26.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Diferenças entre os grupos foram consideradas estatisticamente significativas quando p < 0,05.