A HSIL konzervatív kezelése jövőbeli terhességre törekvő betegeknél

A legtöbb fejlett országban jelenleg két fő stratégiát alkalmaznak a méhnyakrák megelőzésére: az elsődleges megelőzést humán papillomavírus (HPV) elleni védőoltással, valamint a szisztematikus szűrést időszakos citológiai vagy HPV-vizsgálattal. Ennek ellenére még mindig jelentős számú nőnél diagnosztizálnak magas fokú pikkelysömör intraepiteliális léziót (HSIL), a fiatalabb nők körében magasabb a prevalencia (0,6% 20 és 29 év között; 0,2% 40 és 49 év között). Mivel Katalóniában az első terhesség átlagos életkora 32,2 év, sok beteg még nem teljesítette reproduktív szándékát, amikor HSIL-t diagnosztizálnak náluk.

A legtöbb HSIL-esetet sebészeti úton, méhnyak konizációval kezelik, bár korábbi tanulmányok kimutatták, hogy ez növelheti a koraszülés előfordulását a jövőbeli terhességekben. Ezért sok HSIL-lel diagnosztizált nő olyan kezelésen esik át, amely befolyásolhatja jövőbeli reproduktív életüket.

Azoknál a betegeknél, akiknél HSIL-t diagnosztizáltak, a konzervatív kezelés időszakos értékelésekkel hatékony alternatívája lenne a műtétnek, a spontán gyógyulás elvárása mellett. A legújabb tanulmányok kimutatták, hogy a HSIL-elváltozások 40-88%-a két éven belül spontán visszafejlődik, különösen a 25 év alatti nőknél. Ezenkívül 36, 3160 beteg bevonásával végzett vizsgálat metaanalízise arra a következtetésre jutott, hogy a 2. fokozatú cervicalis intraepitelialis neoplasiával (CIN) diagnosztizált betegek aktív felügyelete indokolt, nem pedig azonnali sebészeti kezelés, különösen fiatal (30 év alatti) nők esetében. A legújabb klinikai irányelvek között szerepel az aktív felügyelet, mint érvényes lehetőség a HSIL kezelésére termékeny nőknél, életkori korlátozások nélkül.

Bár a CIN2 sebészeti kezelés nélküli biológiai viselkedését számos tanulmány leírta, néhány esetben a CIN3-nak minősített elváltozások szerepeltek. Mivel az Egészségügyi Világszervezet legújabb anatómiai és patológiai osztályozása nem tesz különbséget a CIN2 és a CIN3 között, mindkettőt HSIL-nek minősíti, a kezelési irányelveknek egységesnek kell lenniük minden HSIL-re, anélkül, hogy különbséget tennének a CIN2 és a CIN3 között.

Továbbá, bár számos tanulmány igazolta a HSIL konzervatív kezelésének biztonságosságát 25-30 évnél fiatalabb nőknél, a 30-40 éves nőkről nem áll rendelkezésre elegendő információ. Ezért további bizonyítékokra van szükség a HSIL spontán regressziójának arányáról (mind a CIN2, mind a CIN3) és az aktív megfigyelés biztonságosságáról, hogy a konzervatív kezelés megfontolható legyen minden olyan nőnél, aki a jövőben teherbe kíván esni.

A tanulmány fő célja annak elemzése, hogy a reproduktív korú nők spontán HSIL (CIN2 és CIN3) regressziós aránya elég magas-e ahhoz, hogy támogassa a korhatár nélküli konzervatív kezelést. Célunk, hogy leírjuk a spontán HSIL regresszió, HSIL perzisztencia és HSIL progresszió arányát konzervatív kezelés alatt álló nőknél. Továbbá célunk a HSIL regressziós rátáihoz kapcsolódó prediktív tényezők leírása. Ha ez a tanulmány megerősíti a HSIL konzervatív kezelésének biztonságosságát, lehetséges lehet csökkenteni a nyaki konizációk számát ezeknél a betegeknél.

Cél Ez egy prospektív megfigyeléses kohorszvizsgálat, amelyet egy felsőfokú kórház (Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, ​​Spanyolország) alsó genitális traktus (LGT) egységében végeznek, amely egy citológiai alapú méhnyakrákszűrési programhoz kapcsolódik. Ebben a központban az összes kolposzkópos vizsgálatot két vezető kolposzkópos végzi, akiket a Spanyol Nyaki Patológiai és Kolposzkópiai Szövetség (AEPCC) akkreditált. A patológiai mintákat ugyanannak a kórháznak a patológiai osztályának szakemberei elemzik, és szakértő patológusok vizsgálják felül. A HPV-teszteket minden betegnél ugyanabban a laboratóriumban végzik el a Genómica Clart Human Papillomavirus 4 vírussal.

Betegek Minden olyan nőt, akit LGT osztályunkra utaltak, biopsziával megerősített HSIL szövettani diagnózissal (CIN2 vagy CIN3), kolposzkópiával értékelik, és szakértő nőgyógyászok tanácsát adják. A konzervatív kezelésre alkalmasnak ítélt betegeket (a cervicalis konizációval járó azonnali sebészeti kezelés helyett) rutinszerűen tájékoztatják a méhnyak konizációjának és a HSIL aktív felügyeletének lehetséges kockázatairól és előnyeiről. Ezután közös döntés születik a megfigyelésről vagy az azonnali konizációról. A konzervatív kezelésre alkalmas nőknek: reproduktív korúnak kell lenniük; 1. vagy 2. típusú transzformációs zónával rendelkezik (teljesen látható laphám-oszlop egyesülés) a kolposzkópiában, teljesen látható lézióval, és citológián nincs atípusos mirigysejtje (AGC); és vállalja, hogy rendszeres időközönként utóellenőrző látogatásokon vesz részt.

Ez a tanulmány 2021 márciusában kezdődik és 2027 decemberében fejeződik be. A 2021 márciusa és 2025 decembere között HSIL diagnózissal központunkba beutalt, konzervatív kezelésre alkalmasnak ítélt és szabadon választott aktív felügyeletet szabadon választott, reproduktív korú nőket meghívjuk a tanulmányban való részvételre. A betegeket legalább 2 évig követik.

A jogosultsági kritériumok közé tartozik a pozitív magas kockázatú (hr) HPV citológia, a reproduktív életkor és a terhesség szándéka a jövőben. Kizárják azokat a nőket, akik a diagnózis idején terhesek, immunszupprimált vagy in situ méhnyakrákot vagy méhnyakrákot diagnosztizáltak.

Ezt a tanulmányt az intézmény etikai bizottsága hagyta jóvá. Minden betegtől írásos beleegyezést kell kérni. Minden utóellenőrzést és klinikai vizsgálatot a szokásos betegellátásnak megfelelően kell elvégezni, és semmilyen vizsgálat vagy látogatás nem feltétele a vizsgálatban való részvételnek, és nem részesülnek további kezelésben a bevont betegek. A konzervatív kezelés folytatására vonatkozó szóbeli beleegyezést minden utóellenőrzési látogatás alkalmával felülvizsgálják. Az utánkövetés során a betegek bármikor választhatnak konizációt.

Utóellenőrzésre 4 havonta kerül sor, beleértve a kolposzkópiát és a citológiát minden vizit alkalmával. A biopsziát nem rutinszerűen végzik el, hanem eseti alapon, a kolposzkópiában észlelt változásoknak megfelelően. A követési intervallum 6 hónapra meghosszabbodik, ha a citológia és a biopszia alacsony fokú laphám intraepiteliális léziót (LSIL) vagy meghatározatlan jelentőségű atípusos laphámsejteket (ASCUS) jelez, és ez az eredmény összhangban van a kolposzkópiával. A HPV-t 8-12 havonta határozzák meg. Ez a nyomon követési protokoll a HSIL megoldásáig folytatódik. A betegeket visszautalják az alapellátásba, ha nem mutatnak ki HSIL-t citológiával, kolposzkópiával vagy biopsziával, és ha a HPV két egymást követő vizit alkalmával negatív.

A konzervatív kezelést leállítják, és konizációt javasolnak, ha a HSIL 24 hónapos követés után is fennáll, ha a beteg már nem felel meg a felügyelet kritériumainak, vagy a beteg kérésére.

Minden információ az elektronikus betegállományból lesz lekérve. Rögzítésre kerülnek a demográfiai adatok, a dohányzási állapot, a paritás, a fogamzásgátlók használata és a kolposzkópia. A citológiáról, biopsziáról és konizációs mintákról szóló patológiai jelentésekből származó információkat összegyűjtik, és rögzítik a HSIL feloldódásáig, regresszióig vagy progresszióig eltelt időt.

A betegeket az aktív megfigyelés eredménye alapján két csoportba sorolják: spontán HSIL regresszió vagy konizáció (azok a nők, akiknél a nyomon követés során bármilyen okból nyaki konizáció volt). A spontán HSIL-regresszióban szenvedő betegeket további 3 alcsoportba soroljuk: teljes felbontás (nincs kolposzkópos lézió, normál patológia biopsziával és citológiával, valamint negatív HPV az eredetileg kimutatott HPV-típusra); részleges felbontás (a kolposzkópos lézió regressziója, negatív citológia és biopsziák, de a kezdeti hrHPV fennmaradása kimutatható); és a lézió regressziója (HSIL már nem mutatható ki, de perzisztens LSIL citológiában, szövettanban vagy kolposzkópiában). Azokat a betegeket, akiknek végül konizációja van, tovább osztályozzák az indikációs kritériumok szerint: a konzervatív kezelés kritériumainak elmulasztása vagy a HSIL fennmaradása 24 hónapos követés után.

Adatelemzés A betegek jellemzőit aszerint írjuk le, hogy elváltozásaik spontán visszafejlődnek-e, vagy konizációt jeleznek-e a követési időszak során. A kategorikus változókhoz számokat és százalékokat kell megadni, míg a mennyiségi változókhoz átlagokat és szórásokat kell használni.

A potenciális prediktív változók és a HSIL felbontás közötti összefüggést chi-négyzet tesztekkel (vagy adott esetben Fisher-féle egzakt teszttel) elemzik a kategorikus változók és t-próbákkal a kvantitatív változók esetében. A értékelt változók közé tartoznak a következők: életkor és etnikai hovatartozás, dohányzási állapot, szexuális partnerek száma az elmúlt 6 hónapban, HPV típus, alternatív terápiák, HPV-oltás.

Összefoglaljuk a konizáción átesett betegek jellemzőit, összehasonlítva azokat a betegeket, akiket műtétre utaltak, mert nem feleltek meg a felügyeleti kritériumoknak, és a műtétre utalt betegeket a követés végén a HSIL fennmaradása miatt. A statisztikai elemzés az SPSS 26.0 verziójával történik (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). A csoportok közötti különbségeket p < 0,05 értéknél tekintettük statisztikailag szignifikánsnak.