HSIL 对未来妊娠抽吸患者的保守治疗

在大多数发达国家，目前有两种主要的宫颈癌预防策略：通过人乳头瘤病毒 (HPV) 疫苗接种进行一级预防，以及通过定期细胞学或 HPV 检测进行系统筛查。 尽管如此，仍有相当多的女性被诊断出患有高度鳞状上皮内病变 (HSIL)，年轻女性的患病率更高（20 至 29 岁之间为 0.6%；40 至 49 岁之间为 0.2%）。 由于加泰罗尼亚首次怀孕的平均年龄为 32.2 岁，许多患者在被诊断为 HSIL 时尚未实现生育意愿。

大多数 HSIL 病例通过宫颈锥切术进行手术治疗，尽管之前的研究表明这可能会增加未来妊娠的早产发生率。 因此，许多被诊断患有 HSIL 的女性将接受可能影响其未来生育生活的治疗。

在诊断为 HSIL 的患者中，定期评估的保守治疗将是手术的有效替代方案，并有望自发消退。 最近的研究表明，40-88% 的 HSIL 病变可以在两年内自发消退，尤其是在 25 岁以下的女性中。 此外，一项涉及 3160 名患者的 36 项研究的荟萃分析得出结论，对诊断为 2 级宫颈上皮内瘤变 (CIN) 的患者进行主动监测而不是立即手术治疗是合理的，尤其是年轻女性（<30 岁）。 最近的临床指南将主动监测作为管理生育期妇女 HSIL 的有效选择，没有年龄限制。

尽管在许多研究中描述了未经手术治疗的 CIN2 的生物学行为，但很少有研究包括归类为 CIN3 的病变。 由于世界卫生组织最新的解剖学和病理学分类没有区分CIN2和CIN3，都归类为HSIL，因此治疗指南应该对所有HSIL统一，不区分CIN2或CIN3。

此外，尽管多项研究已经证明 25-30 岁以下女性保守治疗 HSIL 的安全性，但 30-40 岁女性的信息不足。 因此，关于 HSIL（CIN2 和 CIN3）的自发消退率和主动监测的安全性仍需要进一步的证据，以便所有希望在未来怀孕的女性都可以考虑保守治疗。

本研究的主要目标是分析育龄妇女的自发 HSIL（CIN2 和 CIN3）消退率是否高到足以支持不受年龄限制的保守治疗。 我们旨在描述保守治疗下女性的自发 HSIL 消退率、HSIL 持续性和 HSIL 进展率。 此外，我们旨在描述与 HSIL 回归率相关的预测因素。 如果这项研究证实了 HSIL 保守治疗的安全性，就有可能减少这些患者宫颈锥切的数量。

目标 这将是一项前瞻性观察性队列研究，在附属于基于细胞学的宫颈癌筛查计划的三级医院（Hospital de la Santa Creu i Sant Pau，西班牙巴塞罗那）的下生殖道 (LGT) 单位进行。 在该中心，所有阴道镜检查均由两名获得西班牙宫颈病理学和阴道镜检查协会 (AEPCC) 认可的高级阴道镜检查员执行。 病理样本由同一医院病理科的专科技术人员进行分析，并由病理专家进行审核。 使用 Genómica 的 Clart 人乳头瘤病毒 4 对同一实验室的所有患者进行 HPV 检测。

患者 所有被转诊到我们 LGT 单位并经活检证实为 HSIL（CIN2 或 CIN3）组织学诊断的女性均通过阴道镜检查进行评估，并由妇科医生专家进行咨询。 被认为适合保守治疗（而不是立即进行宫颈锥切术手术治疗）的患者会被常规告知宫颈锥切术和 HSIL 主动监测的潜在风险和益处。 然后，共同决定是监视还是立即锥切。 要被认为适合保守治疗，女性必须： 处于生育年龄；阴道镜下有 1 型或 2 型转化区（完全可见的鳞状柱状结合），细胞学上有完全可见的病变且无非典型腺细胞 (AGC)；并承诺定期参加后续访问。

这项研究将于 2021 年 3 月开始，将于 2027 年 12 月结束。 2021 年 3 月至 2025 年 12 月连续转诊至我们中心，诊断为 HSIL 且被认为适合保守治疗并自由选择主动监测的育龄妇女将被邀请参加本研究。 患者将接受至少 2 年的随访。

资格标准包括阳性高危 (hr) HPV 细胞学、育龄和希望在未来怀孕。 诊断时怀孕、免疫抑制或诊断患有宫颈原位癌或宫颈癌的女性将被排除在外。

这项研究得到了该机构伦理委员会的批准。 将从所有患者处获得书面知情同意书。 所有后续访问和临床测试都将根据标准患者护理进行，并且任何测试或访问都不会以参与研究为条件，也不会对登记的患者进行任何额外治疗。 将在每次随访时审查继续保守治疗的口头知情同意书。 在随访期间的任何时候，患者都可以选择进行锥切术。

每 4 个月进行一次随访，包括每次就诊时的阴道镜检查和细胞学检查。 活检不会常规进行，而是根据阴道镜检查观察到的变化逐案进行。 如果细胞学和活组织检查显示低级别鳞状上皮内病变（LSIL）或意义未明的非典型鳞状细胞（ASCUS）且该结果与阴道镜检查一致，则随访间隔将延长至 6 个月。 HPV 将每 8 到 12 个月测定一次。 该后续协议将持续到 HSIL 得到解决。 如果细胞学、阴道镜检查或活组织检查未检测到 HSIL，并且 HPV 在连续两次就诊时呈阴性，患者将被转回初级保健。

如果 HSIL 在 24 个月的随访后持续存在，如果患者不再符合监测标准，或者根据患者的要求，将停止保守治疗并进行锥切术。

所有信息将从电子患者档案中检索。 将记录人口统计数据、吸烟状况、胎次、避孕药具的使用和阴道镜检查。 将收集来自细胞学、活检和锥切标本的病理报告的信息，并将记录 HSIL 消退、消退或进展的时间。

根据主动监测的结果，患者将分为两组：自发 HSIL 消退或锥切术（在随访期间因任何原因进行宫颈锥切术的女性）。 自发性 HSIL 消退的患者将进一步分为 3 个亚组：完全消退（无阴道镜病变，活检和细胞学病理正常，最初检测到的 HPV 类型为阴性）；部分消退（阴道镜下病变消退，细胞学和活检阴性，但检测到的初始 hrHPV 持续存在）；和病变消退（不再检测到 HSIL，但在细胞学、组织学或阴道镜检查中持续存在 LSIL）。 最终进行锥切术的患者将根据适应症标准进一步分类：未能满足保守治疗标准或 24 个月随访后 HSIL 持续存在。

数据分析 将根据患者的病变是自发消退还是在整个随访期间进行锥切术来描述患者特征。 将为分类变量提供数字和百分比，而均值和标准差将用于定量变量。

潜在预测变量与 HSIL 分辨率之间的关联将通过卡方检验（或适当时 Fisher 精确检验）对分类变量和 t 检验对定量变量进行分析。 评估的变量将包括：年龄和种族、吸烟状况、过去 6 个月内的性伴侣数量、HPV 类型、替代疗法、HPV 疫苗接种。

将总结锥切患者的特征，比较因未能达到监测标准而转诊手术的患者与因随访结束时持续存在 HSIL 而转诊手术的患者。 将使用 SPSS 26.0 版（SPSS Inc., Chicago, IL, USA）进行统计分析。 在 p < 0.05 时，组间差异被认为具有统计学意义。