鎮静における呼気終末CO2および酸素貯蔵指数（ORI）モニタリングの有効性

内視鏡検査は、多くの適応症を持つ幅広い手順を構成します。 食道胃十二指腸鏡検査、結腸内視鏡検査、内視鏡的逆行性胆道膵管造影 (ERCP)、内視鏡超音波検査 (EUS)、および腸内視鏡検査は、最も一般的に実行される手順を構成します。

内視鏡処置のための鎮静と麻酔の実践において、かなりの進歩がありました。 鎮静の使用は、患者の不快感や不安を軽減し、処置の技術的品質を向上させます。その結果、臨床医の 98% 以上が鎮静を採用しています。 鎮静の多大なメリットは、コストの上昇、患者の退院時間の増加、および心肺合併症のリスクによって相殺されます (1)。 鎮静と麻酔の最も重要な悪影響は、低酸素血症、低酸素症、肺胞低換気という形での呼吸機能の低下であることが広く受け入れられています。 鎮静処置の最近の分析では、呼吸抑制の全体的な発生率が 4.1% であり、患者の 1.1% が補助換気または呼吸抑制の回復剤を必要としていることが明らかになりました (2)。 呼吸モニタリングは、すべての麻酔レジメンの基本的な要素です。 ホメオスタシスの維持と患者の安全性に対するその主要な関連性は、麻酔モニタリングの国内および国際基準の必須要素としての位置で認識されています。 (3) 何十年にもわたって、呼吸モニタリングの進歩により、麻酔の罹患率と死亡率が減少し、安全な麻酔実践の新しい時代が開かれました。 患者を鎮静下に置くという固有の責任により、患者の快適さと安全を確保するために、多数の生理学的監視システムが必要になりました。 現在、米国麻酔学会 (ASA) のガイドラインでは、パルスオキシメトリー、血圧、心拍数、呼気終末 CO2 のモニタリングが推奨されています。重要な安全策ではありますが、これらの生理学的測定では、患者の鎮静の信頼できる評価はできません。 患者の状態を適切に監視することで、処置の質と患者の安全が確保されます。しかし、麻酔科医の専門的判断に匹敵する鎮静の深さを決定するための「ゴールドスタンダード」はありません。 2010 年の米国麻酔学会 (ASA) の代議員会は、気管内およびラリンジアル マスクの気道に対する既存の要件に加えて、中程度および深い鎮静中の呼気終末二酸化炭素 (ETCO2) モニタリングを必須にするために、基礎麻酔モニタリングの基準を修正しました。全身麻酔。 (4) 呼吸数の変化、胸部上昇の目視検査、およびパルスオキシメトリー (SpO2) は、患者の人工呼吸器の状態の変化を判断するための最も一般的で最も古い非侵襲的方法と考えられてきました (5,6)。 ただし、導出された呼吸数だけでは換気量を測定できません。 臨床組織のガイドラインと増え続ける研究は、正常な呼吸数の存在下で重度の呼吸抑制が発生する可能性があるため、呼吸数だけでは換気の不十分な尺度であることを示唆しています.(7,8) パルスオキシメトリ (SpO2) は、動脈血酸素飽和度の割合を継続的に監視するための、非侵襲的で信頼性が高く簡単な方法であり、呼吸監視に不可欠な要素です。 SpO2 は SaO2 の推定値であり、組織の酸素化に関する情報は提供しません。 さらに、SpO2 は換気を完全に反映するわけではありません (9)。 酸素解離曲線が S 字型であるため、SpO2 のみでモニタリングを行った場合、部分酸素分圧 (PaO2) の大きな変化に気付かないことがあります (10)。 健康な被験者が 100% の酸素で事前に酸素化され、効果的に換気した後、無呼吸になった場合、SpO2 が 90% を下回るまでに成人で最大 6 分かかる場合があります。 (11)

麻酔科医が ETCO2 を監視することは、気道の閉塞、オピエート誘発性無呼吸、またはパルスオキシメータによって後でしか検出されないその他の気道の問題を即座に検出する点で、パルスオキシメータよりもはるかに優れています。 低換気は動脈の二酸化炭素圧 (PaCO2) の増加によって直接反映されるため、カプノグラフィーは追加の監視パラメーターとしての役割を果たし、さらに呼吸活動の息ごとを示します。 (10,12,13)​​ ETCO2 の監視は、鎮静中に高レベルの CO2 を保持する可能性がある重度の慢性閉塞性肺疾患の ASA IV 患者や病的肥満など、医学的に危険な状態にある患者に麻酔科医が中程度の鎮静を提供する場合に特に重要です。重度の閉塞性睡眠時無呼吸症候群のインスリン依存性糖尿病患者。 さらに、結腸内視鏡検査の場合、中等度の鎮静状態の患者の重度の不快感を管理するための麻酔科医の唯一の選択肢は、患者が意識を失うまで鎮静レベルを深めることであり、ETCO2 の監視がより重要と見なされる場合があります。 ASA は、他の資格のない、麻酔専門医ではない鎮静開業医は、麻酔専門医よりも鎮静を必要としていると考えています (4)。 Friedrich-Rust らによって記述された低酸素血症の独立した危険因子のいくつか。年齢、高BMI、睡眠時無呼吸の病歴、標準モニタリング群（カプノグラフィーなし）、プロポフォールの総投与量、ケタミンの投与量である.(14) カダーら。は、カプノグラフィーを使用した内視鏡手術を受けた 247 人の患者で、通常の監視と比較して、低酸素イベントの検出に有意差があることを発見しました。 カプノグラフィーが医療提供者に知られていない場合、患者の 69% が低酸素血症を発症したのに対し、提供者がカプノグラフィーを利用できる場合は 46% でした (p<0.001)。 (15) Slagelse等。内視鏡検査中の標準モニタリングにカプノグラフィーを追加することで、540人の患者の低酸素症の数、期間、およびレベルを減らすことができるかどうかを調査しました. 彼らは、低酸素症の数と合計期間が、対照群と比較して介入群で 39.3% と 21.1% 減少したことを発見しました (p>0.05)。 (16) 実際に、挿管された患者または経口漏れのない安定した状態で、呼気中の呼気終末二酸化炭素分圧の測定値は、PaCO2 と適切な相関関係を示しています。 (10) 残念なことに、診断または治療手順 (ERCP や結腸内視鏡検査など) 中の中等度または深い鎮静状態では、移動、圧迫、咳、または鼻と口の換気の変化によって定期的な呼吸が妨げられることが多く、漏れが発生し、結果として得られたデータのアーティファクトや誤解が生じます。 ETCO2で。 これらの問題は、多くの場合、臨床現場でのサイドストリーム カプノグラフィーの使用を制限しますが、米国麻酔科学会および米国消化器内視鏡学会 (ASGE) は、カプノグラフィーによるモニタリングを拡張することをガイドラインで示唆していますが、鎮静。 (12,17) さらに、室内空気を呼吸している間、肺胞低換気は ETCO2 の増加としてカプノグラフィーで容易に検出できます。 肺胞酸素分圧が低下するため、すぐに SpO2 が低下する可能性があります。 しかし、内視鏡処置を受ける患者の低酸素イベントの最大 35% は、完全に正常な換気で発生します。 対照的に、酸素補給は、低換気の存在にもかかわらず、肺胞酸素分圧の増加をもたらします。 ETCO2 の上昇および/またはカプノグラフィーの平坦化は、特に酸素補給を受けている患者において、比較的遅い発見である低酸素症を伴う低換気を示します。 (18) 荒川ら。最近、70人の患者の鎮静内視鏡検査中に肺胞換気が発生した場合のSpO2の酸素補給のマスキング効果を評価しました。 彼らは、ETCO2 のピーク時に酸素補給群の SpO2 が部屋の空気を呼吸する群よりも有意に高く (98.6 1.4% vs 93.1 p<0.001)、酸素補給により SpO2 が 5% 以上過大評価されることを発見しました。室内空気と比較した場合。 ETCO2 ピーク時の SpO2 は、酸素補給群と室内空気呼吸群の鎮静前のベースラインからそれぞれ 0.5 1.1% と 4.1 3.1% 減少しました (p<0.001)。 (19) 鼻カニューレを介してわずか 1 L/min の FiO2 を呼吸している患者は、患者の動脈血ヘモグロビン酸素飽和度が 90% を下回る前に、不十分な呼吸による極度の高炭酸症および CO2 酔いの危険にさらされる可能性があります。 (20) このような状況下では、低換気の存在について臨床医に警告するのは、胸部の目視検査です。 脳神経外科手術中のカプノグラフィ モニタリングでさえ、PaCO2 を過小評価するため、CO2 をモニタリングするための信頼できない方法としていくつかの研究で報告されています。 (6)

マシモ コーポレーションは、光学センサーによる非侵襲的モニタリング用の新しいパラメーター、酸素貯蔵指数 (ORI) を開発しました。 酸素予備指数 (ORI) は、中程度の高酸素範囲 (約 100 ～ 200 mm Hg の PaO2) における酸素化状態をリアルタイムで可視化する多波長パルスオキシメトリーの新しい機能です。 ORI は、0.00 から 1.00 までの単位のない目盛りの「指標」であり、傾向を分析することができ、患者の酸素状態の変化を臨床医に通知するオプションのアラームを備えています。 SpO2 モニタリングと組み合わせて使用​​すると、ORI は患者の酸素状態の可視性を以前はこの方法でモニタリングされていなかった範囲に拡張する可能性があります。 ORI は、前酸素化を可視化し、酸素化が悪化したときに早期警告を提供し、必要な FiO2 レベルのより正確な設定を容易にする可能性があります (21)。 気管挿管前の高レベルの吸入酸素の投与 (前酸素化) は、挿管中の低酸素症を防ぐのに酸素の蓄えが常に十分ではないため、日常的に行われていると考えられています (22)。 ORI はこのプロセスを可視化し、一定の最大 SpO2 レベルの存在下で PaO2 が実際に上昇していることを確認します。 ORI は、最終的には、事前酸素化が実際に適切に行われたという事実を証明するパフォーマンス インジケーターになる可能性があります。 ORI の監視は、不適切な前酸素化の予測危険因子が存在する場合に特に重要であり、これはマスク換気困難の予測基準と重複します (22)。 また、低酸素血症の患者を吸引する前の前酸素化の間 (23)、緊急の迅速なシーケンス導入の間、肥満の患者、ICU での挿管中、特に挿管前に非侵襲的換気が必要な低酸素患者では、非常に重要である可能性があります。 ( 21) ORI は、SpO2 に変化が生じる前に、差し迫った低酸素症の早期警告を提供する場合があります。 麻酔をかけられた小児患者では、ORI アラームの開始から SpO2 が 98 % 未満に減少するまでの平均時間 (±SD)、および SpO2 が 98 % から 90 % に減少するまでの平均時間 (±SD) は、それぞれ 40 ± 523 秒および 52 ± 44 秒でした。 (24) 103 人の麻酔成人患者を対象とした最近の別の試験では、ORI は監視時間の約 91.5 % と計算でき、PaO2 値 ≤240 mmHg と正の相関がありましたが、PaO2 >240 mmHg とは正の相関がありませんでした。 PaO2 は、0.54 を超える ORI の 96.5 % で 150 mmHg 以上であり、0.24 を超えるすべての ORI で 100 mmHg を超えていました (25) SpO2 の減少が発生する前に ORI が提供する早期警告は、イベントを早期に検出するための貴重な時間を提供する可能性があります。タイムリーな是正措置の提供 (21) 中程度および深い鎮静患者の ETCO2 モニタリングに関する研究のほとんどは、ETCO2 モニタリングの有無にかかわらず、さまざまな低酸素イベントに焦点を当てていました。