ルームメイトの同時検査と治療を通じて SMC の効果を高める (SMC-RST)

マラリアは、サハラ以南のアフリカにおける公衆衛生上の大きな懸念事項となっています。 世界保健機関 (WHO) によると、世界人口のほぼ半数がマラリア感染症にさらされており、世界中で年間 40 万人が死亡しています。 ブルキナファソでは、サハラ以南のアフリカ諸国の多くと同様、マラリアが依然として風土病であり、雨季にピークを迎えます。 国内の病気の負担を軽減するために、ブルキナファソはマラリアロールバックイニシアチブに参加し、2005年以来第一選択治療としてアルテミシニニンベースの併用療法の使用、妊婦に対する断続的な予防治療の使用など、いくつかのマラリア抑制策を採用しています。 、持続性の高い殺虫剤処理ネットの大規模配布、および5歳未満の子供向けの季節性マラリア化学予防（SMC）。 しかし、これらの複数の介入の実施にも関わらず、ブルキナファソはマラリアの負担が最も大きい国のトップ10にランクされています。 たとえば、2018年には国内で1,000万件を超える臨床症状と4,294人の死亡が報告されました。

このような状況において、マラリア伝播を減らすためには、既存の戦略を補完するか、その効果を改善するための新しい戦略が緊急に必要とされています。 私たちが提案するプロジェクトは、季節性マラリア化学予防（SMC）介入の効果を改善し、マラリアの制御と撲滅において最大の効果を達成することを目的としています。 SMC は WHO が推奨する最も大規模で信頼できるマラリア予防策の 1 つであり、マラリア罹患率を 30 ～ 83% 減少させることが知られています。 これには、感染力の高い時期に、生後 3 ～ 59 か月の小児に抗マラリア薬 (アモジアキン + スルファドキシン - ピリメタミン - AQSP) を毎月投与することが含まれます。 ブルキナファソでは、SMCは、世界基金、WHO、マラリアコンソーシアム、PMI、ユニセフなどの技術的および財政的パートナーの支援を受けて、NMCPによって毎年7月から10月まで全国的に実施されています。） SMC は 2014 年に国内 70 の衛生地区のうち 6 地区で初めて導入されました。 数年後の2018年には、ほぼ全国規模（ワガドゥグーを除く、つまり70歳以上の60人）がカバーされ、地域の医療従事者によって適切な介入が行われました。 この戦略の採用以来、この介入が国内に実際に及ぼす影響を評価するデータはほとんどありません。 2018年、Druetzらは62％の予防効果を報告し、ブルキナファソにおけるマラリア抑制に対するこの介入の可能性を強調したが、この予防効果は依然としてSMC介入によって期待されるマラリア発生率の最高閾値である83％減少をはるかに下回っている。 新型コロナウイルス感染症（Covid-19）の状況と、国内の一部の地域が治安不安に陥りやすいという状況の中で、SMC キャンペーンを開催することは困難になる可能性があると予想しています。 ただし、2020 年の SMC キャンペーンは、新型コロナウイルスやセキュリティ問題に関連した混乱もなく、調査対象地域で完全に実施されたことを強調することが重要です。 また、調査対象地域であるナノロはブルキナファソ中西部の首都ワガドゥグーから85kmに位置しており、これまでのところ特に治安上の問題は発生していない。 研究活動に関して、CRUN には安全保障上の問題によりそのような活動の遂行が妨げられたという記録はない。 不安が始まる前に開始されたすべての研究活動は中断されることなく継続されています。

さらに、5 歳未満の子供におけるマラリアの負担は、この有望な介入が期待される効果が達成されていないことを示唆しています。 実際、マラリア症例の約 90% を占める最も影響を受けた集団は 5 歳未満の子供たちでした。 RDTが確認した国内のマラリア感染者数は、2016年の121万9975人から、2017年には148万7954人、2018年には150万9931人に増加した。 実際の傾向を考慮すると、この戦略の実施にも関わらず、ブルキナファソの5歳未満の子どもにおける病気の負担とそれに伴う死亡率が依然として非常に高いことが明らかとなり、この介入から期待される効果が達成されていないことが確認されています。 。 これは、SMC 介入の有効性に悪影響を与える可能性のある他の隠れた要因についての疑問を引き起こします。 同時に、殺虫剤処理蚊帳（LLIN）の大規模配布など、ヒトと媒介動物の接触を防ぐための多大な取り組みが展開された。 後者は、ユニットあたり 2 人の個人に基づいて配布されます。 しかし、ブルキナファソの田舎の寝室のほとんどは複数の LLIN を固定するには不十分ですが、1 部屋あたり 2 人以上の個体が観察されるのが一般的です。 さらに、就寝時間前に頻繁に蚊に刺されることや、就寝時間の前後で攻撃的になる蚊の行動の変化も懸念されています。 後者は、LLIN が完全にカバーしているにもかかわらず、比較的密接な環境内で持続するマラリア伝播を説明できる可能性があります。

それにもかかわらず、感染サイクルに関しては、周囲に寄生虫の保有源（亜発症寄生虫血症を含む症候性および無症候性のキャリア）が存在する場合、健康な人間は蚊を介してのみ感染します。 しかし、健康な人間を寄生虫の宿主から守ることを目的とした戦略は存在しない。 このような状況下では、LLIN の使用などの既存の適切な対策にもかかわらず、同じ生息地 (部屋、世帯) を共有する複数の人間が継続的に感染サイクルに巻き込まれる可能性があります。 たとえば、SMC の適用を受ける子供たちは、家族と密接に暮らしています。 特別な介入の対象になっていない母親、父親、兄弟、その他の親戚。 Nanoro 健康人口統計監視システムによると、1 世帯あたり平均 3 人の住民が観察されました。 睡眠行動に関する出版された文献によると、子供は主に母親と一緒に、または母親と兄弟と一緒に寝ます。 SMC 介入の効果を改善する試みには、セネガルで有望な結果を示した 10 歳未満の子供たちへの拡大が含まれます。 しかし、同じ生息地を共有する SMC の対象外（5 歳未満で実施されるか 10 歳未満まで延長される）の両親と兄妹（10 歳以上）は、SMC の対象となる脆弱なグループに継続的に感染する寄生虫の保有地となる可能性があります。 これは、カバレッジが低く、ITN への準拠が低い状況では特に重要です。 実際、ワードマラリアレポートによる2018年の世帯調査結果によると、ブルキナファソの人口の54.5%がITNにアクセスできたが、昨晩ITNの下で眠ったのはわずか44.1人だった。 親や兄妹から子供たちが継続的に感染するというこの現象は、SMC介入の予想される影響とこの病気を制御するための世界的な取り組みを明らかに危険にさらすことになるだろう。

最後に、特にSMCのような大規模な地域ベースの介入においては、薬剤による圧力により、長期にわたる介入の有効性を損なう可能性のある、感受性の低い変異株の選択につながる可能性がある。 したがって、介入の持続可能性は、綿密に監視する必要がある寄生虫の個体数に対する選択圧力に依存します。

これらすべての側面は、マラリアSMCと子供のルームメイトをスクリーニングして（陽性の場合）治療することで、SMC介入の効果を大幅に改善し、流行地域でのマラリア伝播を減らすことができるという仮定に基づいたこのプロジェクトのアイデアの根底にあります。

提案されたプロジェクトは、マラリアの制御と撲滅において最善の効果を達成するために既存の戦略を必然的に補完する必要がある新しい戦略の有効性の証拠を提供することにより、重大な公衆衛生上の懸念に対応します。

SMC 単独の日常的な実施よりも介入の優位性が期待されます。 このプロジェクトは、比較的閉鎖的な環境（相部屋）内でのマラリアの伝播を防ぐことで人命を救い、2030 年までの SDG3 達成に向けた世界的な取り組みと一致しています。 したがって、このプロジェクトは、ブルキナファソにおけるマラリアの罹患率と死亡率の減少という観点から、マラリアの負担軽減に大きく貢献することになる。 さらに、このプロジェクトは、国の経済発展にとって大きな脅威であるマラリアの負担を軽減することにより、間接的に経済発展にも貢献します。 さらに、教育出席の減少を通じて、個人および地域社会のレベルに重大な影響を与えるでしょう。病気による労働日数の減少。治療費がかかるため、個人、世帯、地域社会の収入が減少します。

既存の戦略（SMC）に依存することで、成功すれば、特に同様のマラリア感染プロファイルを持つ他のサヘル諸国や、マリ、ニジェール、モーリタニアなど同様にSMCが実施されている他のサヘル諸国において、プロジェクトを国や地域レベルで容易に拡大できる可能性がある。 。

さらに、このプロジェクトが成功すれば、若手研究者に博士号取得者1名と修士号取得者2名として研修の機会を提供することで、IRSS/CRUNの能力を強化することになる。 このプロジェクトの終了までに学位が期待されます。 最後に、共同プロジェクトとして、その実施により、IRSS/CRUN と協力パートナー、つまり NMCP および WWARN の間のつながりが強化されます。

これらすべての側面を考慮すると、この研究の終了時には、プロジェクトの特定の目的に答えるためのデータを収集するだけでなく、関連するあらゆる問題に答えることができる強力で持続可能な研究プラットフォームも作成できることは明らかです。大サヘル地域における将来の健康研究問題。

研究の種類:

これはランダム化された優越性試験であり、子供たちは2年間追跡調査されます。 ランダム化の単位は世帯であり、混乱を避けるために、世帯の資格のあるすべての子供が同じ研究グループに割り当てられます。 世帯は次のように定義されます: 共有の居住地 (家) 内で一緒に暮らし、基本的なニーズ、特にキッチンを共有し、性別に関係なく 1 人の個人の権限を認める数人の個人のうちの 1 人。 Nanoro 健康・人口統計監視システム (HDSS) の集水域内に住む生後 3 ～ 59 か月の子供が少なくとも 1 人いる、生後 35 か月未満の子供がいる世帯は、(i) 対照群 (SMC のみ) または (ii) 介入のいずれかに割り当てられます。 (SMC+ のルームメイトは標準的な HRP2-RDT でスクリーニングし、陽性の場合は治療を受けます)。

研究対象集団:

研究対象集団は、SMC の適用を受ける子供、つまり生後 3 ～ 59 か月の子供と、Nanoro HDSS 集水域内に住むそのルームメイト (全年齢の個人) となります。 小児は、連続する2回のマラリア伝播期とその後の2回のSMCサイクルを完全にカバーするために24か月間追跡調査される。 CPS の対象となる枠から外れた子供、つまり追跡調査中に年齢が 59 か月を超えた子供は、その後ルームメイトとみなされます。 1 年目の最初の SMC ラウンドの実施前に、潜在的な適格世帯のリストが HDSS データベースから抽出されます。 家庭訪問は、子供の存在を確認し、親/保護者の研究への参加意欲、およびルームメイト全員の検査と治療を受ける意欲を評価するために行われます。 欠席の児童がいる世帯、または親/保護者やルームメイトが参加に応じない児童がいる世帯は、リストにある他の対象世帯に置き換えられます。 研究参加者の登録は、SMC治療の初回投与の確認後、SMCの第1ラウンドと並行して行われる。

サンプルサイズ:

目的は、SMC + ルームメイトのスクリーニング (超高感度 RDT または古典的 RDT による) および治療群が、1 年後のマラリアの発生率の減少において SMC 単独群よりも優れていることを実証することです。 サンプルサイズは、2 つのマラリア罹患率間の差異をテストするために推定されます。

この推定は、ナノロ保健地区における季節性マラリア化学予防（SMC）の実施以来、生後 3 ～ 59 か月の子供 1 人当たりの年間平均マラリア発症数が 1.38 ～ 1.76 回であったという仮定の下で行われています（年次統計年鑑、2016 年） 、2017年と2018年）。 各群のサンプルサイズが 236 である場合、有意水準 0.025 の片側検定を仮定すると、年間 1.5 ～ 2.0 件のマラリア症例の間の SMC 群のベースライン発生率からのマラリア発生率の 20% 減少を検出するのに少なくとも 80% の確率が得られます。 。

10% の勉強中、何らかの理由による中退率を考慮するため、サンプル サイズは各アームで 263 に増加します。

したがって、この研究の最終的な推定サンプルサイズは 526 世帯（生後 3 ～ 59 か月の子供が少なくとも 1 人いる）です。 各世帯に平均 2 人の子供が SMC の適用を受けると仮定すると、約 1,052 人の子供が SMC の適用を受けることが予想されます。 2 つの介入群の各世帯に平均 5 人のルームメイトがいると仮定すると、予想されるルームメイトの数は約 1,315 (263x5) と推定されます。

データは、変数に応じて適切なテストを使用して R ソフトウェアで分析されます。 治療の遵守と戦略の受容性（フォーカスグループディスカッション）は定性的に評価されます。