Øke effekten av SMC gjennom samtidig screening og behandling av romkamerater (SMC-RST)

Malaria representerer et stort folkehelseproblem i Afrika sør for Sahara. I følge Verdens helseorganisasjon (WHO) er nesten halvparten av verdens befolkning utsatt for malariainfeksjon som forårsaker 400 000 dødsfall årlig på verdensbasis. I Burkina Faso, som i de fleste land sør for Sahara i Afrika, forblir malaria endemisk med topper i regntiden. For å redusere sykdomsbyrden i landet, har Burkina Faso abonnert på Roll Back Malaria-initiativet og vedtatt flere malariakontrolltiltak, inkludert bruk av artemisininin-baserte kombinasjonsterapier som førstelinjebehandling siden 2005, den intermitterende forebyggende behandlingen for gravide kvinner , den omfattende distribusjonen av langvarig insektmiddelbehandlet nett, og sesongbasert malariakjemoprevensjon (SMC) for barn under fem år. Men til tross for implementeringen av disse flere intervensjonene, er Burkina Faso rangert blant de 10 beste landene som bærer den høyeste malariabyrden. I 2018 ble det for eksempel rapportert over 10 millioner kliniske episoder og 4294 dødsfall i landet.

I en slik sammenheng er det et presserende behov for nye strategier for å utfylle de eksisterende eller for å forbedre deres virkning for å redusere malariaoverføring. Prosjektet vi foreslår tar sikte på å forbedre effekten av sesongbasert malaria kjemoprevensjon (SMC) intervensjon for å oppnå best effekt i malariakontroll og eliminering. SMC er et av de største og pålitelige malariaforebyggende tiltakene anbefalt av WHO og er kjent for å redusere malariasykelighet med 30 til 83 %. Det innebærer administrering av malariamedisiner (Amodiaquine+Sulfadoxine-Pyrimethamine - AQSP) til barn i alderen 3-59 måneder på månedlig basis i høysmittesesongen. I Burkina Faso implementeres SMC nasjonalt fra juli til oktober hvert år av NMCP med støtte fra sine tekniske og finansielle partnere som Global Fund, WHO, Malaria Consortium, PMI, UNICEF...). SMC ble først implementert i 2014 i 6 av de 70 sanitærdistriktene i landet. Noen år senere ble nesten nasjonal dekning (bortsett fra i Ouagadougou, dvs. 60 over 70) nådd i 2018, og intervensjonen ble tilstrekkelig levert av helsearbeidere i samfunnet. Siden vedtakelsen av denne strategien, er data som vurderer den virkelige virkningen av denne intervensjonen i landet sjeldne. I 2018 rapporterte Druetz et al en beskyttende effekt på 62 % som fremhevet potensialet til denne intervensjonen for malariakontroll i Burkina Faso, selv om denne beskyttende effekten forblir langt under den høyeste terskelen på 83 % reduksjon av malariaforekomsten forventet fra SMC-intervensjon. Vi forventer at det å holde SMC-kampanjer i sammenheng med Covid-19 kombinert med det faktum at enkelte deler av landet er utsatt for usikkerhet kan være utfordrende. Det er imidlertid viktig å understreke at SMC-kampanjen for 2020 er fullt implementert i studieområdet uten forstyrrelser knyttet til Covid- og/eller sikkerhetsproblemet. I tillegg ligger studieområdet, Nanoro, 85 km fra Ouagadougou, hovedstaden i Central West Region i Burkina Faso, hvor vi ikke har opplevd noen spesielle sikkerhetsproblemer så langt. Når det gjelder forskningsaktiviteter, har CRUN ingen registreringer av tilbakeslag i utførelsen av slike aktiviteter på grunn av sikkerhetsproblemer. Alle forskningsaktiviteter som ble igangsatt før utryggheten startet, har fortsatt uavbrutt.

Videre tyder byrden av malaria hos barn under fem år på at den forventede effekten av denne lovende intervensjonen ikke oppnås. Faktisk representerte barn under fem år den mest berørte befolkningen og sto for omtrent 90 % av malariatilfellene. RDT bekreftede malariatilfeller i landet flyttet fra 1 219 975 tilfeller i 2016 til 1 487 954, og til 1 509 931 i henholdsvis 2017 og 2018. Med tanke på den faktiske trenden blir det åpenbart at til tross for implementeringen av denne strategien, er sykdomsbyrden og tilhørende dødelighet fortsatt svært høy hos barn under fem år i Burkina Faso, noe som bekrefter at den forventede effekten av denne intervensjonen ikke oppnås. . Dette reiser spørsmål om andre skjulte faktorer som kan påvirke effektiviteten av SMC-intervensjon negativt. Samtidig ble det satt inn en enorm innsats for å forhindre kontakt mellom mennesker og vektorer, slik som storskala distribusjon av insektmiddelbehandlede nett (LLIN). Sistnevnte er fordelt på grunnlag av to individer per enhet. Men mens det meste av soverommet i landlige omgivelser i Burkina Faso ikke er tilstrekkelige for fiksering av flere LLIN, observeres det ofte mer enn to individer per rom. I tillegg er de hyppige myggstikkene før sovetid og endring av myggadferd som blir mer aggressiv før og etter sovetid av bekymring. Sistnevnte kan forklare en vedvarende malariaoverføring i et relativt nært miljø til tross for full dekning i LLIN.

Ikke desto mindre, med hensyn til infestasjonssyklusen, blir friske mennesker bare infisert via mygg hvis det er parasittreservoar (symptomatiske og asymptomatiske karrierer inkludert sub-patent-parasitemi) rundt. Likevel er det ingen strategi som tar sikte på å beskytte friske mennesker fra parasittreservoar. Under disse omstendighetene kan flere mennesker som deler samme habitat (rom, husholdning) kontinuerlig underholde overføringssyklusen til tross for tilstrekkelige eksisterende tiltak som bruk av LLIN. For eksempel bor barn under SMC-dekning tett med familiemedlemmer, f.eks. mor, far, søsken og andre pårørende, som ikke er målrettet for noen konkrete inngrep. I følge Nanoros helsedemografiske overvåkingssystem ble det observert et gjennomsnitt på 3 innbyggere per husholdning. Publisert litteratur om soveatferd rapporterte at barn stort sett sover med sin mor eller med mor + søsken. Forsøk på å forbedre virkningen av SMC-intervensjon inkluderer utvidelsen til barn under ti år, som viste lovende resultater i Senegal. Imidlertid kan foreldre og eldste søsken (over ti) som ikke dekkes av SMC (implementert enten i under 5 eller utvidet til under 10) som deler samme habitat, være parasitterreservoar som kontinuerlig infiserer den sårbare gruppen under SMC-dekning. Dette er spesielt viktig i en sammenheng med lav dekning og etterlevelse av ITN. Faktisk, ifølge husholdningsundersøkelsens resultater i 2018 fra ordet malariarapport, hadde 54,5 % av befolkningen i Burkina Faso tilgang til ITN mens bare 44,1 hadde sovet under ITN i natt. Dette fenomenet med kontinuerlig angrep av barn fra foreldre og eldre søsken ville åpenbart sette den forventede effekten av SMC-intervensjonen og den globale innsatsen for å kontrollere sykdommen i fare.

Til slutt kan medikamentpress, spesielt i storskala samfunnsbasert intervensjon som SMC, føre til et utvalg av mindre følsomme mutantstammer som kan kompromittere effektiviteten av intervensjonen i en langsiktig periode. Derfor er bærekraften til enhver intervensjon avhengig av seleksjonspresset på parasittpopulasjonen som må overvåkes nøye.

Alle disse aspektene ligger til grunn for ideen til dette prosjektet som bygger på antakelsen om at screening og behandling av (hvis positiv) malaria SMC-barns romkamerater kan i stor grad forbedre effekten av SMC-intervensjon og redusere malariaoverføring i endemiske omgivelser.

Det foreslåtte prosjektet vil svare på et stort folkehelseproblem ved å gi bevis på effektiviteten til en ny strategi som nødvendigvis bør utfylle de eksisterende for å oppnå best effekt i malariakontroll og eliminering.

En overlegenhet av intervensjonen over den rutinemessige implementeringen av SMC alene forventes. Ved å forhindre malariaoverføring i et relativt lukket miljø (delte rom), er prosjektet livreddende og er i tråd med den globale innsatsen for å oppnå SDG3 innen horisonten 2030. Derfor vil prosjektet i stor grad bidra til å redusere malariabelastningen når det gjelder reduksjon av sykelighet og dødelighet i Burkina Faso. I tillegg vil prosjektet også bidra indirekte til den økonomiske utviklingen ved å redusere byrden av malaria, som utgjør enorme trusler mot den økonomiske utviklingen i landet. Dessuten vil det ha en betydelig innvirkning på individ- og samfunnsnivå gjennom redusert oppmøte i utdanning; reduserte arbeidsdager tapt på grunn av sykdommen; reduserte inntekter for individer, husholdninger og lokalsamfunn på grunn av kostnadene som er allokert til behandlinger.

Ved å stole på eksisterende strategi (SMC), hvis vellykket, kan prosjektet enkelt skaleres opp på lands- og regionalt nivå, spesielt for andre Sahel-land med lignende malaria-overføringsprofil og hvor SMC er implementert så vel som Mali, Niger, Mauritania, etc. .

Videre, hvis det lykkes, vil prosjektet styrke kapasiteten til IRSS/CRUN ved å tilby opplæringsmuligheter til unge forskere som en PhD og to M.Sc. grader forventes ved slutten av dette prosjektet. Til slutt, som et samarbeidsprosjekt, vil implementeringen styrke koblingene mellom IRSS/CRUN og samarbeidspartnere, nemlig NMCP og WWARN.

I lys av alle disse aspektene er det åpenbart at vi på slutten av denne studien ikke bare vil ha samlet inn data for å svare på de spesifikke målene med prosjektet, men vil også ha skapt en sterk og bærekraftig forskningsplattform som kan svare på alle relevante helseforskningsproblem i Stor-Sahel i fremtiden.

Type forskning:

Dette vil være et randomisert overlegenhetsforsøk der barn skal følges opp i to år. Enheten for randomisering vil være husholdningen, og alle kvalifiserte barn fra en husholdning vil bli tildelt samme studiegruppe for å unngå forvirring. Husholdningen vil bli definert som følger: en av flere individer som bor sammen innenfor et delt habitat (hus) og deler grunnleggende behov, spesielt kjøkken, og som anerkjenner autoriteten til en enkelt person uavhengig av hans/hennes kjønn. Husholdninger med 3 - 59 måneder gamle barn med minst ett under 35 måneder som bor innenfor Nanoro Health and Demographic Surveillance System (HDSS) nedslagsfelt vil bli tildelt enten (i) kontrollgruppe (SMC alene) eller (ii) intervensjon (SMC+ romkamerater screening med standard HRP2-RDT og behandling hvis positiv).

Studiepopulasjon:

Studiepopulasjonen vil være barn under SMC-dekning, dvs. i alderen 3-59 måneder, og deres romkamerater (enkeltperson i alle år) som bor innenfor Nanoro HDSS-nedslagsfeltet. Barn vil bli fulgt opp i 24 måneder for å dekke to påfølgende malariasmittesesonger og deretter to SMC-sykluser. Barn som forlater braketten som omfattes av CPS, det vil si hvis alder overstiger 59 måneder under oppfølgingen, vil senere bli vurdert som romkamerater. Før implementeringen av år 1 første SMC-runde, vil en liste over potensielle kvalifiserte husholdninger bli trukket fra HDSS-databasen. Hjemmebesøk vil bli utført for å bekrefte tilstedeværelsen til barna og for å vurdere foreldrenes/foresattes vilje til å delta i studien samt viljen til alle romkameratene til å bli screenet og behandlet. Husstander med fraværende barn eller barn hvis foreldre/foresatte og romkamerater ikke er villige til å delta, erstattes av andre berettigede husstander fra listen. Påmelding av studiedeltakere vil skje parallelt med SMC første runde etter bekreftelse av administrering av første dose av SMC-behandlingen.

Eksempelstørrelse:

Målet er å demonstrere at SMC + romkamerater screening (gjennom ultra-sensibel RDT eller klassisk RDT) og behandlingsarmen er overlegen SMC alene-armen når det gjelder å redusere forekomsten av malaria etter 1 år. Prøvestørrelsen er estimert for å teste forskjellen mellom to malariaforekomster.

Estimatet er utført under antagelsen om at gjennomsnittlig antall malariaepisoder per barn i alderen 3-59 måneder per år siden implementeringen av Seasonal Malaria Chemoprevention (SMC) i Nanoro helsedistrikt varierte mellom 1,38 og 1,76 (Annual Statistic Yearly Book, 2016 , 2017 og 2018). Prøvestørrelse på 236 i hver arm vil gi minst 80 % for å oppdage 20 % reduksjon i forekomsten av malaria fra en baseline insidensrate i SMC-armen mellom 1,5-2,0 malariatilfeller per år, forutsatt ensidig test med signifikansnivå på 0,025 .

For å stå for 10 % studie, frafallsrate uansett årsak, vil prøvestørrelsen øke til 263 i hver arm.

Derfor er den endelige estimerte utvalgsstørrelsen for denne studien 526 husstander (med minst ett barn i alderen 3-59 måneder). Forutsatt at hver husholdning i gjennomsnitt vil ha 2 barn under SMC-dekning, forventes det omtrent 1052 barn under SMC-dekning. Forventet antall romkamerater er estimert til ca. 1315 (263x5) under forutsetning av at hver husholdning fra de 2 intervensjonsarmene vil ha et gjennomsnitt på 5 romkamerater.

Data vil bli analysert med R-programvare ved å bruke de riktige testene avhengig av variablene. Etterlevelse av behandling og aksept av strategien (fokusgruppediskusjon) vil bli vurdert kvalitativt.