Forøgelse af virkningen af ​​SMC gennem samtidig screening og behandling af værelseskammerater (SMC-RST)

Malaria repræsenterer et stort folkesundhedsproblem i Afrika syd for Sahara. Ifølge Verdenssundhedsorganisationen (WHO) er næsten halvdelen af ​​verdens befolkning udsat for malariainfektion, der forårsager 400.000 dødsfald årligt på verdensplan. I Burkina Faso, som i de fleste lande syd for Sahara, forbliver malaria endemisk med toppe i regntiden. For at reducere byrden af ​​sygdommen i landet har Burkina Faso abonneret på Roll Back Malaria-initiativet og vedtaget adskillige malariakontrolforanstaltninger, herunder brugen af ​​artemisininin-baserede kombinationsterapier som førstelinjebehandling siden 2005, den intermitterende forebyggende behandling for gravide kvinder , den omfattende distribution af langtidsholdbare insekticidbehandlede net og sæsonbestemt malaria kemoforebyggelse (SMC) til børn under fem år. På trods af implementeringen af ​​disse flere interventioner er Burkina Faso dog rangeret blandt de 10 bedste lande, der bærer den højeste malariabyrde. For eksempel blev der i 2018 rapporteret over 10 millioner kliniske episoder og 4294 dødsfald i landet.

I en sådan sammenhæng er der et presserende behov for nye strategier til at supplere de eksisterende eller forbedre deres virkning for at mindske overførsel af malaria. Projektet, vi foreslår, har til formål at forbedre virkningen af ​​sæsonbestemt malaria kemoprævention (SMC) intervention for at opnå den bedste effekt i malariakontrol og -eliminering. SMC er en af ​​de største og pålidelige malariaforebyggende foranstaltninger anbefalet af WHO og er kendt for at reducere malariasygeligheden med 30 til 83 %. Det involverer administration af antimalariamedicin (Amodiaquine+Sulfadoxine-Pyrimethamine - AQSP) til børn i alderen 3-59 måneder på månedsbasis i højsæsonen. I Burkina Faso implementeres SMC nationalt fra juli til oktober hvert år af NMCP med støtte fra dets tekniske og finansielle partnere såsom Global Fund, WHO, Malaria Consortium, PMI, UNICEF...). SMC blev første gang implementeret i 2014 i 6 af landets 70 sanitære distrikter. Få år senere blev næsten national dækning (undtagen i Ouagadougou, dvs. 60 over 70) nået i 2018, og interventionen blev tilstrækkeligt leveret af sundhedspersonale i lokalsamfundet. Siden vedtagelsen af ​​denne strategi er data, der vurderer den virkelige virkning af denne intervention i landet, sjældne. I 2018 rapporterede Druetz et al en beskyttende effekt på 62%, hvilket fremhæver potentialet af denne intervention for malariakontrol i Burkina Faso, selvom denne beskyttende effekt forbliver langt under den højeste tærskel på 83% reduktion af malariaforekomsten, der forventes fra SMC-intervention. Vi forventer, at det kan være en udfordring at afholde SMC-kampagner i forbindelse med Covid-19 kombineret med det faktum, at nogle dele af landet er udsat for utryghed. Det er dog vigtigt at understrege, at SMC-kampagnen for år 2020 er blevet fuldt implementeret i undersøgelsesområdet uden nogen forstyrrelse relateret til Covid- og/eller sikkerhedsproblemet. Derudover ligger undersøgelsesområdet, Nanoro, 85 km fra Ouagadougou hovedstaden i den centrale vestlige region i Burkina Faso, hvor vi hidtil ikke har oplevet særlige sikkerhedsproblemer. Med hensyn til forskningsaktiviteter har CRUN ingen registreringer af tilbageslag i udførelsen af ​​sådanne aktiviteter på grund af sikkerhedsproblemer. Alle de forskningsaktiviteter, der blev iværksat før usikkerhedens begyndelse, er fortsat uafbrudt.

Ydermere tyder byrden af ​​malaria hos børn under fem år på, at den forventede effekt af denne lovende intervention ikke opnås. Faktisk repræsenterede børn under fem år den mest berørte befolkning og tegnede sig for omkring 90 % af malariatilfældene. RDT bekræftede malariatilfælde i landet flyttede sig fra 1 219 975 tilfælde i 2016 til 1 487 954 og til 1 509 931 i henholdsvis 2017 og 2018. I lyset af den faktiske tendens bliver det indlysende, at trods implementeringen af ​​denne strategi, er sygdomsbyrden og den tilhørende dødelighed stadig meget høj hos børn under fem år i Burkina Faso, hvilket bekræfter, at den forventede effekt af denne intervention ikke opnås. . Dette rejser spørgsmål om andre skjulte faktorer, der kan påvirke effektiviteten af ​​SMC-intervention negativt. Samtidig blev der iværksat en enorm indsats for at forhindre kontakt mellem mennesker og vektorer, såsom storskala distribution af insekticidbehandlede sengenet (LLIN). Sidstnævnte er fordelt på basis af to individer pr. Men mens det meste af soveværelset i landlige omgivelser i Burkina Faso ikke er tilstrækkelige til fiksering af flere LLIN, observeres der almindeligvis mere end to individer pr. værelse. Derudover er de hyppige myggestik før sovetid og ændret myggeadfærd, der bliver mere aggressiv før og efter sovetid, bekymrende. Sidstnævnte kunne forklare en vedvarende malariatransmission i et relativt tæt miljø på trods af fuld dækning i LLIN.

Ikke desto mindre, med hensyn til angrebscyklussen, inficeres raske mennesker kun via myg, hvis der er parasitreservoir (symptomatiske og asymptomatiske karrierer inklusive subpatent-parasitæmi). Alligevel er der ingen strategi, der sigter mod at beskytte raske mennesker mod parasitterreservoir. Under disse omstændigheder kunne flere mennesker, der deler det samme habitat (værelse, husstand), konstant underholde transmissionscyklussen på trods af passende eksisterende foranstaltninger såsom brugen af ​​LLIN. For eksempel bor børn under SMC-dækning tæt sammen med deres familiemedlemmer, f.eks. mor, far, søskende og andre pårørende, som ikke er ramt af nogen konkrete indgreb. Ifølge Nanoros sundhedsdemografiske overvågningssystem blev der i gennemsnit observeret 3 indbyggere pr. husstand. Udgivet litteratur om soveadfærd rapporterede, at børn for det meste sover med deres mor eller med mor + søskende. Forsøg på at forbedre virkningen af ​​SMC-intervention omfatter dens udvidelse til børn under ti år, som viste lovende resultater i Senegal. Forældre og ældre søskende (over ti), der ikke er omfattet af SMC (implementeret enten i under 5 eller udvidet til under 10), som deler det samme habitat, kan være parasitter-reservoir, der konstant inficerer den sårbare gruppe under SMC-dækning. Dette er især vigtigt i en sammenhæng med lav dækning og overholdelse af ITN. Faktisk, ifølge husstandsundersøgelsens resultater i 2018 fra ordet malariarapport, havde 54,5 % af befolkningen i Burkina Faso adgang til ITN, mens kun 44,1 havde sovet under ITN i nat. Dette fænomen med vedvarende angreb af børn fra forældre og ældre søskende ville naturligvis bringe den forventede virkning af SMC-interventionen og den globale indsats for at kontrollere sygdommen i fare.

Endelig kan lægemiddelpres, især i bred skala samfundsbaseret intervention, såsom SMC, føre til et udvalg af mindre følsomme mutantstammer, der kan kompromittere effektiviteten af ​​interventionen i en langsigtet periode. Derfor afhænger bæredygtigheden af ​​enhver intervention af dets selektionstryk på parasitpopulationen, som skal overvåges nøje.

Alle disse aspekter ligger til grund for ideen om dette projekt, som bygger på den antagelse, at screening og behandling af (hvis positiv) malaria SMC-børns bofæller i høj grad kan forbedre virkningen af ​​SMC-intervention og reducere malariatransmission i endemiske omgivelser.

Det foreslåede projekt vil reagere på et stort folkesundhedsproblem ved at fremlægge bevis på effektiviteten af ​​en ny strategi, som nødvendigvis bør supplere de eksisterende for at opnå den bedste effekt i malariabekæmpelse og -eliminering.

En overlegenhed af interventionen over den rutinemæssige implementering af SMC alene forventes. Ved at forhindre malariatransmission i et relativt lukket miljø (delte værelser) er projektet livreddende og er i tråd med den globale indsats for at nå SDG3 inden horisonten 2030. Derfor vil projektet i høj grad bidrage til at reducere malariabyrden i form af reduktion af dens sygelighed og dødelighed i Burkina Faso. Derudover vil projektet også bidrage indirekte til den økonomiske udvikling ved at reducere byrden af ​​malaria, som udgør enorme trusler mod den økonomiske udvikling i landet. Desuden vil det have en betydelig indvirkning på individ- og samfundsniveau gennem reduceret deltagelse i uddannelse; reducerede arbejdsdage tabt på grund af sygdommen; reducerede individuelle, husstands- og samfundsindkomster på grund af de omkostninger, der er allokeret til behandlinger.

Ved at stole på eksisterende strategi (SMC), hvis det lykkes, kan projektet nemt opskaleres på lande- og regionalt niveau, især for andre Sahel-lande med lignende malariatransmissionsprofil, og hvor SMC er implementeret såvel som Mali, Niger, Mauretanien osv. .

Ydermere, hvis det lykkes, vil projektet styrke kapaciteten af ​​IRSS/CRUN ved at tilbyde uddannelsesmuligheder til unge forskere som én ph.d. og to cand.mag. grader forventes ved afslutningen af ​​dette projekt. Endelig vil implementeringen som et samarbejdsprojekt styrke forbindelserne mellem IRSS/CRUN og samarbejdspartnere, nemlig NMCP og WWARN.

I lyset af alle disse aspekter er det indlysende, at vi ved afslutningen af ​​denne undersøgelse ikke kun vil have indsamlet data for at besvare projektets specifikke mål, men også have skabt en stærk og bæredygtig forskningsplatform, der kan besvare enhver relevant sundhedsforskningsproblem i Greater Sahel i fremtiden.

Type undersøgelse:

Dette vil være et randomiseret overlegenhedsforsøg, hvor børn vil blive fulgt op i to år. Enheden for randomisering vil være husstanden, og alle berettigede børn fra en husstand vil blive tildelt den samme undersøgelsesgruppe for at undgå forvirring. Husstanden vil blive defineret som følger: en af ​​flere individer, der bor sammen inden for et fælles habitat (hus) og deler basale behov, især køkken, og som anerkender en enkelt persons autoritet uanset hans/hendes køn. Husstande med 3 - 59 måneder gamle børn med mindst én under 35 måneder, der bor inden for Nanoro Health and Demographic Surveillance System (HDSS) opland, vil blive tildelt enten (i) kontrolgruppe (SMC alene) eller (ii) intervention (SMC+ roommates screening med standard HRP2-RDT og behandling, hvis positiv).

Undersøgelsespopulation:

Undersøgelsespopulationen vil være børn under SMC-dækning, dvs. i alderen 3-59 måneder, og deres værelseskammerater (individuelle af alle år), der bor i Nanoro HDSS-oplandet. Børn vil blive fulgt op i 24 måneder for fuldt ud at dække to på hinanden følgende malariasæsoner og derefter to SMC-cyklusser. Børn, der forlader parentesen omfattet af CPS, dvs. hvis alder overstiger 59 måneder under opfølgningen, vil efterfølgende blive betragtet som bofæller. Inden implementeringen af ​​år 1 første SMC-runde vil en liste over potentielle støtteberettigede husstande blive udtrukket fra HDSS-databasen. Der vil blive foretaget hjemmebesøg for at bekræfte børnenes tilstedeværelse og for at vurdere forældrenes/værgers villighed til at deltage i undersøgelsen samt alle værelseskammeraternes villighed til at blive screenet og behandlet. Husstande med fraværende børn eller børn, hvis forældre/værge og bofæller ikke er villige til at deltage, vil blive erstattet af andre berettigede husstande fra listen. Tilmelding af forsøgsdeltagere vil ske parallelt med SMC første runde efter bekræftelse af administrationen af ​​den første dosis af SMC-behandlingen.

Prøvestørrelse:

Formålet er at demonstrere, at SMC + værelseskammeraters screening (gennem ultra-sensibel RDT eller klassisk RDT) og behandlingsarm er overlegen i forhold til SMC alene-armen med hensyn til at reducere forekomsten af ​​malaria efter 1 år. Prøvestørrelsen er estimeret til at teste forskellen mellem to malariaforekomstrater.

Estimatet er udført under den antagelse, at det gennemsnitlige antal malariaepisoder pr. barn i alderen 3-59 måneder om året siden implementeringen af ​​Seasonal Malaria Chemoprevention (SMC) i Nanoro sundhedsdistrikt varierede mellem 1,38 og 1,76 (Annual Statistic Yearly Book, 2016 , 2017 og 2018). Prøvestørrelse på 236 i hver arm vil give mindst 80 % til at detektere 20 % fald i forekomsten af ​​malaria fra en baseline incidensrate i SMC-armen mellem 1,5-2,0 malariatilfælde pr. år, forudsat ensidig test med signifikansniveau på 0,025 .

For at tage højde for 10 % undersøgelse, frafaldsrate uanset årsag, vil stikprøvestørrelsen stige til 263 i hver arm.

Derfor er den endelige estimerede stikprøvestørrelse for denne undersøgelse 526 husstande (med mindst ét ​​barn i alderen 3-59 måneder). Hvis det antages, at hver husstand i gennemsnit vil have 2 børn under SMC-dækning, forventes omkring 1052 børn under SMC-dækning. Det forventede antal bofæller er estimeret til omkring 1315 (263x5) under den antagelse, at hver husstand fra de 2 interventionsarme i gennemsnit vil have 5 bofæller.

Data vil blive analyseret med R-software ved hjælp af passende tests afhængigt af variablerne. Overholdelse af behandling og accept af strategien (fokusgruppediskussion) vil blive vurderet kvalitativt.