Aumentare l'impatto della SMC attraverso lo screening e il trattamento simultanei dei coinquilini (SMC-RST)

La malaria rappresenta un grave problema di salute pubblica nell’Africa sub-sahariana. Secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) quasi la metà della popolazione mondiale è esposta all'infezione malarica che causa 400.000 morti ogni anno in tutto il mondo. In Burkina Faso, come nella maggior parte dei paesi dell’Africa sub-sahariana, la malaria rimane endemica con picchi durante la stagione delle piogge. Per ridurre il peso della malattia nel paese, il Burkina Faso ha aderito all’iniziativa Roll Back Malaria e ha adottato diverse misure di controllo della malaria tra cui l’uso di terapie combinate a base di artemisinina come trattamento di prima linea dal 2005, il trattamento preventivo intermittente per le donne incinte , la distribuzione su larga scala di reti trattate con insetticidi a lunga durata e la chemioprevenzione stagionale della malaria (SMC) per i bambini sotto i cinque anni. Tuttavia, nonostante l’implementazione di questi molteplici interventi, il Burkina Faso è classificato tra i primi 10 paesi con il più alto carico di malaria. Ad esempio, nel 2018, nel paese sono stati segnalati oltre 10 milioni di episodi clinici e 4.294 decessi.

In tale contesto, sono urgentemente necessarie nuove strategie per integrare quelle esistenti o per migliorarne l’impatto al fine di ridurre la trasmissione della malaria. Il progetto che proponiamo mira a migliorare l’impatto dell’intervento di chemioprevenzione stagionale della malaria (SMC) per ottenere il miglior impatto nel controllo e nell’eliminazione della malaria. La SMC è una delle misure preventive contro la malaria più ampie e affidabili raccomandate dall’OMS ed è nota per ridurre la morbilità della malaria dal 30 all’83%. Prevede la somministrazione di farmaci antimalarici (Amodiachina+Solfadoxina-Pirimetamina - AQSP) a bambini di età compresa tra 3 e 59 mesi con cadenza mensile durante la stagione di alta trasmissione. In Burkina Faso, la SMC viene implementata a livello nazionale da luglio a ottobre di ogni anno dall'NMCP con il supporto dei suoi partner tecnici e finanziari come Fondo Globale, OMS, Consorzio Malaria, PMI, UNICEF….). La SMC è stata implementata per la prima volta nel 2014 in 6 dei 70 distretti sanitari del paese. Pochi anni dopo, nel 2018, è stata raggiunta una copertura quasi nazionale (ad eccezione di Ouagadougou, ovvero 60 su 70) e l’intervento è stato adeguatamente erogato dagli operatori sanitari della comunità. Dall’adozione di questa strategia, i dati che valutano l’impatto reale di questo intervento nel paese sono rari. Nel 2018, Druetz et al hanno riportato un effetto protettivo del 62%, evidenziando il potenziale di questo intervento per il controllo della malaria in Burkina Faso, sebbene questo effetto protettivo rimanga molto al di sotto della soglia più alta di riduzione dell'83% dell'incidenza della malaria prevista dall'intervento del SMC. Prevediamo che organizzare campagne SMC nel contesto del Covid-19, combinato con il fatto che alcune parti del Paese sono inclini all’insicurezza, potrebbe essere difficile. Tuttavia, è importante sottolineare che la campagna SMC dell’anno 2020 è stata pienamente implementata nell’area di studio senza alcun disturbo legato al Covid e/o al problema della sicurezza. Inoltre, l’area di studio, Nanoro, si trova a 85 km da Ouagadougou, la capitale della regione centro-occidentale del Burkina Faso, dove finora non abbiamo riscontrato particolari problemi di sicurezza. Per quanto riguarda le attività di ricerca, il CRUN non ha notizia di intoppi nello svolgimento di tali attività dovuti a problemi di sicurezza. Tutte le attività di ricerca avviate prima dell'insorgere dell'insicurezza sono proseguite ininterrotte.

Inoltre, il peso della malaria nei bambini sotto i cinque anni suggerisce che l’impatto atteso di questo promettente intervento non è stato raggiunto. Infatti, i bambini sotto i cinque anni rappresentavano la popolazione più colpita rappresentando circa il 90% dei casi di malaria. I casi di malaria confermati dalla RDT nel paese sono passati da 1.219.975 casi nel 2016 a 1.487.954 e a 1.509.931, rispettivamente nel 2017 e nel 2018. Alla luce della tendenza attuale, risulta evidente che, nonostante l’attuazione di questa strategia, il peso della malattia e la mortalità associata sono ancora molto elevati tra i bambini sotto i cinque anni in Burkina Faso, a conferma che l’impatto atteso da questo intervento non è stato raggiunto. . Ciò solleva interrogativi su altri fattori nascosti che possono influenzare negativamente l’efficacia dell’intervento SMC. Allo stesso tempo, sono stati compiuti enormi sforzi volti a prevenire il contatto uomo-vettore, come la distribuzione su larga scala di zanzariere trattate con insetticida (LLIN). Questi ultimi sono distribuiti sulla base di due individui per unità. Tuttavia, mentre la maggior parte delle camere da letto negli ambienti rurali del Burkina Faso non sono adeguate per la fissazione di diversi LLIN, si osservano comunemente più di due individui per stanza. Inoltre, sono preoccupanti le frequenti punture di zanzara prima di andare a dormire e il cambiamento del comportamento delle zanzare che diventa più aggressivo prima e dopo il sonno. Quest’ultimo potrebbe spiegare una persistente trasmissione della malaria in un ambiente relativamente vicino nonostante la piena copertura in LLIN.

Tuttavia, per quanto riguarda il ciclo dell'infestazione, gli esseri umani sani vengono infettati dalle zanzare solo se nelle vicinanze sono presenti serbatoi di parassiti (corse sintomatiche e asintomatiche, compresa la parassitemia sub-patente). Tuttavia, non esiste una strategia mirata a proteggere gli esseri umani sani dal serbatoio dei parassiti. In queste circostanze, più esseri umani che condividono lo stesso habitat (stanza, famiglia) potrebbero continuare a intrattenere il ciclo di trasmissione nonostante le adeguate misure esistenti come l’uso di LLIN. Ad esempio, i bambini coperti dalla copertura SMC vivono a stretto contatto con i loro familiari, ad es. madre, padre, fratelli e altri parenti, che non sono oggetto di interventi specifici. Secondo il sistema di sorveglianza demografica sanitaria Nanoro si osserva una media di 3 abitanti per nucleo familiare. La letteratura pubblicata sul comportamento del sonno riporta che i bambini dormono principalmente con la madre o con madre + fratello. I tentativi di migliorare l’impatto dell’intervento della SMC includono la sua estensione ai bambini sotto i dieci anni che ha mostrato risultati promettenti in Senegal. Tuttavia, i genitori e i fratelli maggiori (oltre i dieci anni) non coperti dalla SMC (implementata per i bambini sotto i 5 anni o estesa ai bambini sotto i 10 anni) che condividono lo stesso habitat potrebbero essere serbatoi di parassiti che infettano continuamente il gruppo vulnerabile coperto dalla copertura SMC. Ciò è particolarmente importante in un contesto di bassa copertura e conformità all’ITN. Infatti, secondo i risultati dell’indagine sulle famiglie del 2018 del Word Malaria Report, il 54,5% della popolazione del Burkina Faso ha avuto accesso all’ITN mentre solo il 44,1 ha dormito sotto l’ITN la scorsa notte. Questo fenomeno di continua infestazione di bambini da parte di genitori e fratelli maggiori metterebbe ovviamente a repentaglio l’impatto atteso dell’intervento della SMC e lo sforzo globale per controllare la malattia.

Infine, la pressione farmacologica, soprattutto negli interventi su larga scala basati sulla comunità come le SMC, potrebbe portare a una selezione di ceppi mutanti meno sensibili che potrebbero compromettere l’efficacia dell’intervento a lungo termine. Pertanto, la sostenibilità di qualsiasi intervento dipende dalla pressione selettiva esercitata sulla popolazione di parassiti che deve essere attentamente monitorata.

Tutti questi aspetti sono alla base dell'idea di questo progetto che si basa sul presupposto che lo screening e il trattamento (se positivi) dei compagni di stanza dei bambini SMC per la malaria potrebbero migliorare notevolmente l'impatto dell'intervento SMC e ridurre la trasmissione della malaria in contesti endemici.

Il progetto proposto risponderà a un importante problema di salute pubblica fornendo prova dell’efficacia di una nuova strategia che dovrebbe necessariamente integrare quelle esistenti per ottenere il miglior impatto nel controllo e nell’eliminazione della malaria.

Si prevede una superiorità dell’intervento rispetto all’implementazione di routine della sola SMC. Prevenendo la trasmissione della malaria in un ambiente relativamente chiuso (stanze condivise), il progetto salva vite umane ed è in linea con l’impegno globale verso il raggiungimento dell’SDG3 entro il 2030. Pertanto, il progetto contribuirà notevolmente alla riduzione del carico della malaria in termini di riduzione della sua morbilità e mortalità in Burkina Faso. Inoltre, il progetto contribuirà indirettamente anche allo sviluppo economico riducendo il peso della malaria, che costituisce un’enorme minaccia allo sviluppo economico del paese. Inoltre, avrà un impatto significativo a livello individuale e comunitario attraverso la riduzione della frequenza scolastica; riduzione delle giornate lavorative perse a causa della malattia; riduzione dei redditi individuali, familiari e comunitari a causa dei costi destinati ai trattamenti.

Facendo affidamento sulla strategia esistente (SMC), in caso di successo, il progetto potrebbe essere facilmente ampliato a livello nazionale e regionale, in particolare per altri paesi del Sahel con un profilo di trasmissione della malaria simile e dove viene implementata anche la SMC, come Mali, Niger, Mauritania, ecc. .

Inoltre, in caso di successo, il progetto rafforzerà la capacità dell'IRSS/CRUN offrendo opportunità di formazione a giovani ricercatori come un PhD e due M.Sc. i gradi sono attesi entro la fine di questo progetto. Infine, come progetto collaborativo, la sua attuazione rafforzerà i legami tra l'IRSS/CRUN e i partner che collaborano, vale a dire NMCP e WWARN.

Alla luce di tutti questi aspetti, è ovvio che alla fine di questo studio, non solo avremo raccolto dati per rispondere agli obiettivi specifici del progetto, ma avremo anche creato una piattaforma di ricerca forte e sostenibile in grado di rispondere a qualsiasi domanda rilevante futuro problema della ricerca sanitaria nel Grande Sahel.

Tipo di ricerca:

Questo sarà uno studio di superiorità randomizzato in cui i bambini saranno seguiti per due anni. L'unità di randomizzazione sarà la famiglia e tutti i bambini idonei di una famiglia verranno assegnati allo stesso gruppo di studio per evitare confusione. La famiglia sarà definita come segue: uno di più individui che vivono insieme all'interno di un habitat condiviso (casa) e condividono i bisogni primari, in particolare la cucina, e che riconosce l'autorità di una singola persona indipendentemente dal suo genere. Le famiglie con bambini di età compresa tra 3 e 59 mesi di cui almeno uno di età inferiore a 35 mesi che vive all'interno del bacino di utenza del Nanoro Health and Demographic Surveillance System (HDSS) saranno assegnate a (i) gruppo di controllo (solo SMC) o (ii) intervento (screening SMC+ coinquilini con HRP2-RDT standard e trattamento in caso di positività).

Popolazione dello studio:

La popolazione in studio sarà costituita da bambini coperti dalla copertura SMC, ovvero di età compresa tra 3 e 59 mesi, e dai loro compagni di stanza (individui di tutti gli anni) che vivono nel bacino di utenza di Nanoro HDSS. I bambini saranno seguiti per 24 mesi per coprire completamente due stagioni consecutive di trasmissione della malaria e poi due cicli di SMC. I bambini che escono dalla fascia coperta dal CPS, cioè la cui età supera i 59 mesi durante il follow-up, verranno successivamente considerati compagni di stanza. Prima dell’implementazione del primo round SMC del primo anno, verrà estratto un elenco di potenziali famiglie ammissibili dal database HDSS. Verranno effettuate visite domiciliari per confermare la presenza dei bambini e per valutare la disponibilità dei genitori/tutori a partecipare allo studio, nonché la disponibilità di tutti i coinquilini a essere sottoposti a screening e cure. I nuclei familiari con figli assenti o i cui genitori/tutori e coinquilini non sono disposti a partecipare, saranno sostituiti da altri nuclei familiari idonei presenti nell'elenco. L'arruolamento dei partecipanti allo studio verrà effettuato parallelamente al primo turno della SMC dopo la conferma della somministrazione della prima dose del trattamento della SMC.

Dimensione del campione:

L'obiettivo è dimostrare che lo screening SMC + compagni di stanza (tramite RDT ultrasensibile o RDT classico) e il braccio di trattamento sono superiori al braccio SMC da solo nel ridurre l'incidenza della malaria dopo 1 anno. La dimensione del campione è stimata per testare la differenza tra due tassi di incidenza della malaria.

La stima viene effettuata partendo dal presupposto che il numero medio di episodi di malaria per bambino di età compresa tra 3 e 59 mesi all'anno dall'implementazione della chemioprevenzione stagionale della malaria (SMC) nel distretto sanitario di Nanoro varia tra 1,38 e 1,76 (Libro annuale statistico annuale, 2016 , 2017 e 2018). Una dimensione del campione di 236 in ciascun braccio fornirà almeno l'80% per rilevare una diminuzione del 20% nell'incidenza della malaria da un tasso di incidenza di base nel braccio SMC compreso tra 1,5 e 2,0 casi di malaria all'anno, presupponendo un test unilaterale con livello di significatività di 0,025 .

Per tenere conto del 10% del tasso di abbandono dello studio per qualsiasi motivo, la dimensione del campione aumenterà a 263 in ciascun braccio.

Pertanto, la dimensione finale stimata del campione per questo studio è di 526 famiglie (con almeno un bambino di età compresa tra 3 e 59 mesi). Supponendo che ogni famiglia avrà in media 2 bambini coperti dalla copertura SMC, si prevedono circa 1.052 bambini coperti dalla copertura SMC. Il numero atteso di coinquilini è stimato a circa 1315 (263x5) presupponendo che ciascuna famiglia dei 2 bracci di intervento avrà una media di 5 coinquilini.

I dati verranno analizzati con il software R utilizzando i test appropriati a seconda delle variabili. L'aderenza al trattamento e l'accettabilità della strategia (discussione del focus group) saranno valutate qualitativamente.