Impulsar el impacto de SMC mediante la detección y el tratamiento simultáneos de los compañeros de cuarto (SMC-RST)

La malaria representa un importante problema de salud pública en el África subsahariana. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), casi la mitad de la población mundial está expuesta a la infección por malaria, que provoca 400.000 muertes al año en todo el mundo. En Burkina Faso, como en la mayoría de los países del África subsahariana, la malaria sigue siendo endémica, con picos durante las temporadas de lluvias. Para reducir la carga de la enfermedad en el país, Burkina Faso se ha suscrito a la iniciativa Hacer Retroceder el Paludismo y ha adoptado varias medidas de control de la malaria, incluido el uso de terapias combinadas basadas en la artemisinina como tratamiento de primera línea desde 2005, el tratamiento preventivo intermitente para mujeres embarazadas , la distribución a gran escala de mosquiteros tratados con insecticidas de larga duración y la quimioprevención estacional de la malaria (SMC) para niños menores de cinco años. Sin embargo, a pesar de la implementación de estas múltiples intervenciones, Burkina Faso se encuentra entre los 10 países que soportan la mayor carga de malaria. Por ejemplo, en 2018 se notificaron en el país más de 10 millones de episodios clínicos y 4.294 muertes.

En tal contexto, se necesitan urgentemente nuevas estrategias que complementen las existentes o mejoren su impacto para reducir la transmisión de la malaria. El proyecto que proponemos tiene como objetivo mejorar el impacto de la intervención de quimioprevención de la malaria estacional (SMC) para lograr el mejor impacto en el control y eliminación de la malaria. SMC es una de las medidas preventivas de malaria más grandes y confiables recomendadas por la OMS y se sabe que reduce la morbilidad de la malaria entre un 30 y un 83%. Se trata de la administración mensual de medicamentos antipalúdicos (amodiaquina+sulfadoxina-pirimetamina - AQSP) a niños de 3 a 59 meses durante la temporada de alta transmisión. En Burkina Faso, el PNMC implementa el SMC a nivel nacional de julio a octubre de cada año con el apoyo de sus socios técnicos y financieros como el Fondo Mundial, la OMS, el Malaria Consortium, PMI, UNICEF….). El SMC se implementó por primera vez en 2014 en 6 de los 70 distritos sanitarios del país. Pocos años más tarde, en 2018 se alcanzó una cobertura casi nacional (excepto en Uagadugú, es decir, 60 sobre 70 años) y la intervención fue realizada adecuadamente por trabajadores de salud comunitarios. Desde la adopción de esta estrategia, son escasos los datos que evalúen el impacto real de esta intervención en el país. En 2018, Druetz et al informaron un efecto protector del 62 %, destacando el potencial de esta intervención para el control de la malaria en Burkina Faso, aunque este efecto protector sigue estando muy por debajo del umbral más alto de reducción del 83 % de la incidencia de malaria esperada de la intervención del SMC. Anticipamos que realizar campañas de SMC en el contexto de Covid-19 combinado con el hecho de que algunas partes del país son propensas a la inseguridad puede ser un desafío. Sin embargo, es importante resaltar que la campaña SMC del año 2020 se ha implementado completamente en el área de estudio sin ninguna perturbación relacionada con el Covid y/o tema de seguridad. Además, el área de estudio, Nanoro, está ubicada a 85 km de Uagadugú, la ciudad capital de la región centro-oeste de Burkina Faso, donde hasta ahora no hemos experimentado ningún problema de seguridad particular. Con respecto a las actividades de investigación, el CRUN no tiene registros de contratiempos en el cumplimiento de dichas actividades por cuestiones de seguridad. Todas las actividades de investigación iniciadas antes del inicio de la inseguridad han continuado ininterrumpidamente.

Además, la carga de malaria en niños menores de cinco años sugiere que no se logra el impacto esperado de esta prometedora intervención. De hecho, los niños menores de cinco años representaron la población más afectada y representaron alrededor del 90% de los casos de malaria. Los casos de malaria confirmados por PDR en el país pasaron de 1.219.975 casos en 2016 a 1.487.954 y a 1.509.931 en 2017 y 2018, respectivamente. En vista de la tendencia actual, resulta obvio que a pesar de la implementación de esta estrategia, la carga de la enfermedad y la mortalidad asociada siguen siendo muy altas en niños menores de cinco años en Burkina Faso, lo que confirma que no se logra el impacto esperado de esta intervención. . Esto plantea dudas sobre otros factores ocultos que pueden afectar negativamente la eficacia de la intervención del SMC. Al mismo tiempo, se desplegaron enormes esfuerzos para prevenir el contacto entre humanos y vectores, como la distribución a gran escala de mosquiteros tratados con insecticida. Estos últimos se distribuyen sobre la base de dos individuos por unidad. Sin embargo, si bien la mayoría de las habitaciones en entornos rurales de Burkina Faso no son adecuadas para la fijación de varios MILD, comúnmente se observan más de dos personas por habitación. Además, son preocupantes las frecuentes picaduras de mosquitos antes de la hora de dormir y el cambio de comportamiento de los mosquitos, que se vuelven más agresivos antes y después de la hora de dormir. Esto último podría explicar una transmisión persistente de la malaria en un entorno relativamente cercano a pesar de la cobertura total en MILD.

Sin embargo, en lo que respecta al ciclo de infestación, las personas sanas sólo se infectan a través de mosquitos si hay reservorios de parásitos (carreras sintomáticas y asintomáticas, incluida parasitemia subpatente) alrededor. Sin embargo, no existe ninguna estrategia destinada a proteger a los seres humanos sanos del reservorio de parásitos. En estas circunstancias, varios seres humanos que comparten el mismo hábitat (habitación, hogar) podrían mantener continuamente el ciclo de transmisión a pesar de las medidas existentes adecuadas, como el uso de MILD. Por ejemplo, los niños bajo la cobertura del SMC viven estrechamente con sus familiares, p. madre, padre, hermanos y otros familiares, que no son objeto de ninguna intervención específica. Según el sistema de vigilancia demográfica sanitaria de Nanoro, se observó un promedio de 3 habitantes por hogar. La literatura publicada sobre el comportamiento del sueño informó que los niños duermen principalmente con su madre o con madre + hermano. Los intentos de mejorar el impacto de la intervención de SMC incluyen su extensión a niños menores de diez años, que mostró resultados prometedores en Senegal. Sin embargo, los padres y hermanos mayores (mayores de diez años) no cubiertos por el SMC (implementado en menores de 5 años o ampliado a menores de 10 años) que comparten el mismo hábitat podrían ser reservorios de parásitos que infecten continuamente al grupo vulnerable bajo la cobertura del SMC. Esto es particularmente importante en un contexto de baja cobertura y cumplimiento de los MTI. De hecho, según los resultados de la encuesta de hogares de 2018 del informe mundial sobre malaria, el 54,5% de la población de Burkina Faso tenía acceso a MTI, mientras que solo el 44,1 había dormido bajo MTI la noche anterior. Este fenómeno de infestación continua de niños por parte de padres y hermanos mayores obviamente pondría en peligro el impacto esperado de la intervención del SMC y el esfuerzo global para controlar la enfermedad.

Finalmente, la presión de los fármacos, especialmente en intervenciones comunitarias a gran escala como SMC, podría conducir a una selección de cepas mutantes menos sensibles que podrían comprometer la eficacia de la intervención a largo plazo. Por lo tanto, la sostenibilidad de cualquier intervención depende de su presión de selección sobre la población de parásitos que deben ser monitoreados de cerca.

Todos estos aspectos subyacen a la idea de este proyecto que se basa en el supuesto de que la detección y el tratamiento (si son positivos) de los compañeros de habitación de los niños SMC con malaria podrían mejorar en gran medida el impacto de la intervención de SMC y reducir la transmisión de malaria en entornos endémicos.

El proyecto propuesto responderá a un importante problema de salud pública proporcionando evidencia de la eficacia de una nueva estrategia que necesariamente debería complementar las existentes para lograr el mejor impacto en el control y eliminación de la malaria.

Se espera una superioridad de la intervención sobre la implementación rutinaria de SMC sola. Al prevenir la transmisión de la malaria en un entorno relativamente cerrado (habitaciones compartidas), el proyecto salva vidas y está en línea con el esfuerzo global hacia el logro del ODS 3 para el horizonte 2030. Por lo tanto, el proyecto contribuirá en gran medida a la reducción de la carga de malaria en términos de reducción de su morbilidad y mortalidad en Burkina Faso. Además, el proyecto también contribuirá indirectamente al desarrollo económico al reducir la carga de la malaria, que constituye una enorme amenaza para el desarrollo económico del país. Además, tendrá un impacto significativo a nivel individual y comunitario a través de una menor asistencia a la educación; reducción de jornadas laborales perdidas debido a la enfermedad; Reducción de los ingresos individuales, familiares y comunitarios debido a los costos asignados a los tratamientos.

Al confiar en la estrategia existente (SMC), si tiene éxito, el proyecto podría ampliarse fácilmente a nivel nacional y regional, especialmente para otros países del Sahel con un perfil de transmisión de malaria similar y donde también se implementa SMC, como Mali, Níger, Mauritania, etc. .

Además, si tiene éxito, el proyecto fortalecerá la capacidad del IRSS/CRUN ofreciendo oportunidades de formación a jóvenes investigadores como un doctorado y dos maestrías. Se esperan títulos para el final de este proyecto. Finalmente, como proyecto colaborativo, su implementación fortalecerá los vínculos entre el IRSS/CRUN y los socios colaboradores, a saber, el NMCP y el WWARN.

En vista de todos estos aspectos, es obvio que al final de este estudio, no sólo habremos recopilado datos para responder a los objetivos específicos del proyecto, sino que también habremos creado una plataforma de investigación sólida y sostenible capaz de responder a cualquier pregunta relevante. problema de investigación sanitaria en el Gran Sahel en el futuro.

Tipo de investigación:

Este será un ensayo de superioridad aleatorio en el que se realizará un seguimiento de los niños durante dos años. La unidad de aleatorización será el hogar y todos los niños elegibles de un hogar serán asignados al mismo grupo de estudio para evitar confusiones. Se definirá hogar de la siguiente manera: uno de varios individuos que viven juntos dentro de un hábitat compartido (casa) y comparten necesidades básicas, especialmente cocina, y que reconoce la autoridad de una sola persona independientemente de su género. Los hogares con niños de 3 a 59 meses con al menos uno menor de 35 meses que vivan dentro del área de influencia del Sistema de Vigilancia Demográfica y de Salud de Nanoro (HDSS) serán asignados a (i) grupo de control (solo SMC) o (ii) intervención. (Evaluación de compañeros de cuarto de SMC+ con HRP2-RDT estándar y tratamiento si es positivo).

Población de estudio:

La población de estudio serán niños bajo cobertura de SMC, es decir, de 3 a 59 meses y sus compañeros de habitación (individuos de todos los años) que viven dentro del área de influencia de Nanoro HDSS. Se realizará un seguimiento de los niños durante 24 meses para cubrir completamente dos temporadas consecutivas de transmisión de malaria y luego dos ciclos de SMC. Los niños que abandonen el tramo cubierto por la CPS, es decir, cuya edad supere los 59 meses durante el seguimiento, serán considerados posteriormente compañeros de habitación. Antes de la implementación de la primera ronda de SMC del año 1, se extraerá una lista de posibles hogares elegibles de la base de datos del HDSS. Se realizarán visitas domiciliarias para confirmar la presencia de los niños y evaluar la voluntad de los padres/tutores de participar en el estudio, así como la disposición de todos los compañeros de cuarto a ser evaluados y tratados. Los hogares con niños ausentes o niños cuyos padres/tutores y compañeros de cuarto no estén dispuestos a participar serán reemplazados por otros hogares elegibles de la lista. La inscripción de los participantes del estudio se realizará en paralelo con la primera ronda de SMC después de la confirmación de la administración de la primera dosis del tratamiento con SMC.

Tamaño de la muestra:

El objetivo es demostrar que la detección de compañeros de cuarto de SMC + (mediante PDR ultrasensible o PDR clásica) y el brazo de tratamiento es superior al brazo de SMC solo para reducir la incidencia de malaria después de 1 año. El tamaño de la muestra se estima para probar la diferencia entre dos tasas de incidencia de malaria.

La estimación se realiza bajo el supuesto de que el número promedio de episodios de malaria por niño de entre 3 y 59 meses por año desde la implementación de la quimioprevención de la malaria estacional (SMC) en el distrito de salud de Nanoro varió entre 1,38 y 1,76 (libro anual de estadísticas, 2016). , 2017 y 2018). El tamaño de la muestra de 236 en cada brazo brindará al menos un 80% para detectar una disminución del 20% en la incidencia de malaria desde una tasa de incidencia inicial en el brazo de SMC entre 1,5 y 2,0 casos de malaria por año, asumiendo una prueba unilateral con un nivel de significancia de 0,025. .

Para representar el 10% de la tasa de abandono del estudio por cualquier motivo, el tamaño de la muestra aumentará a 263 en cada grupo.

Por lo tanto, el tamaño de muestra final estimado para este estudio es de 526 hogares (con al menos un niño de entre 3 y 59 meses). Suponiendo que cada hogar tendrá un promedio de 2 niños bajo cobertura de SMC, se espera que haya alrededor de 1052 niños bajo cobertura de SMC. El número esperado de compañeros de habitación se estima en aproximadamente 1315 (263x5) bajo el supuesto de que cada hogar de los dos brazos de intervención tendrá un promedio de 5 compañeros de habitación.

Los datos se analizarán con el software R mediante las pruebas adecuadas en función de las variables. La adherencia al tratamiento y la aceptabilidad de la estrategia (discusión en grupo focal) se evaluarán cualitativamente.