Zwiększanie wpływu SMC poprzez jednoczesną kontrolę i leczenie współlokatorów (SMC-RST)

Malaria stanowi poważny problem zdrowia publicznego w Afryce Subsaharyjskiej. Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) prawie połowa światowej populacji jest narażona na zakażenie malarią, powodującą 400 000 zgonów rocznie na całym świecie. W Burkina Faso, podobnie jak w większości krajów Afryki Subsaharyjskiej, malaria ma charakter endemiczny, a jej szczyt występuje w porze deszczowej. Aby zmniejszyć obciążenie tą chorobą w kraju, Burkina Faso przystąpiło do inicjatywy Roll Back Malaria i przyjęło kilka środków kontroli malarii, w tym stosowanie terapii skojarzonych na bazie artemizyniny jako leczenia pierwszego rzutu od 2005 r. oraz okresowego leczenia profilaktycznego dla kobiet w ciąży , dystrybucję na szeroką skalę trwałych siatek nasączonych środkami owadobójczymi oraz sezonową profilaktykę malarii (SMC) dla dzieci poniżej piątego roku życia. Jednak pomimo wdrożenia tych licznych interwencji Burkina Faso znajduje się w pierwszej dziesiątce krajów o największym obciążeniu malarią. Przykładowo w 2018 r. w kraju zgłoszono ponad 10 mln epizodów klinicznych i 4294 zgonów.

W tym kontekście pilnie potrzebne są nowe strategie, które uzupełnią istniejące lub poprawią ich wpływ, aby ograniczyć przenoszenie malarii. Proponowany przez nas projekt ma na celu poprawę wpływu sezonowej chemioprewencji malarii (SMC) w celu osiągnięcia najlepszego wpływu na kontrolę i eliminację malarii. SMC jest jednym z największych i niezawodnych środków zapobiegania malarii zalecanym przez WHO i wiadomo, że zmniejsza zachorowalność na malarię o 30 do 83%. Polega na podawaniu leków przeciwmalarycznych (Amodiachina+sulfadoksyna-pirymetamina – AQSP) dzieciom w wieku 3–59 miesięcy co miesiąc w sezonie wysokiego zachorowania. W Burkina Faso program SMC jest wdrażany na szczeblu krajowym od lipca do października każdego roku przez NMCP przy wsparciu jego partnerów technicznych i finansowych, takich jak Global Fund, WHO, Malaria Consortium, PMI, UNICEF….). Po raz pierwszy SMC zostało wdrożone w 2014 roku w 6 z 70 okręgów sanitarnych kraju. Kilka lat później w 2018 r. osiągnięto zasięg niemal ogólnokrajowy (z wyjątkiem Wagadugu, tj. 60 na 70), a interwencja została odpowiednio przeprowadzona przez lokalnych pracowników służby zdrowia. Od czasu przyjęcia tej strategii dane oceniające rzeczywisty wpływ tej interwencji w kraju są rzadkie. W 2018 r. Druetz i wsp. zgłosili efekt ochronny na poziomie 62%, podkreślając potencjał tej interwencji w zakresie kontroli malarii w Burkina Faso, chociaż ten efekt ochronny pozostaje znacznie poniżej najwyższego progu 83% zmniejszenia częstości występowania malarii oczekiwanego w wyniku interwencji SMC. Przewidujemy, że prowadzenie kampanii SMC w kontekście Covid-19 w połączeniu z faktem, że niektóre części kraju są podatne na brak bezpieczeństwa, może stanowić wyzwanie. Należy jednak podkreślić, że kampania SMC roku 2020 została w pełni wdrożona na badanym obszarze, bez żadnych zakłóceń związanych z Covidem i/lub kwestiami bezpieczeństwa. Ponadto obszar objęty badaniem Nanoro znajduje się 85 km od Wagadugu, stolicy regionu środkowo-zachodniego Burkina Faso, gdzie jak dotąd nie doświadczyliśmy żadnych szczególnych problemów związanych z bezpieczeństwem. Jeśli chodzi o działalność badawczą, CRUN nie odnotowuje żadnych niepowodzeń w realizacji takich działań ze względów bezpieczeństwa. Wszystkie działania badawcze rozpoczęte przed wystąpieniem niepewności są kontynuowane nieprzerwanie.

Co więcej, obciążenie malarią u dzieci poniżej piątego roku życia sugeruje, że oczekiwany wpływ tej obiecującej interwencji nie został osiągnięty. Rzeczywiście, dzieci poniżej piątego roku życia stanowiły najbardziej dotkniętą populację, odpowiadając za około 90% przypadków malarii. RDT potwierdziło, że liczba przypadków malarii w kraju wzrosła z 1 219 975 przypadków w 2016 r. do 1 487 954 i 1 509 931 odpowiednio w 2017 r. i 2018 r. W świetle aktualnej tendencji staje się oczywiste, że pomimo wdrożenia tej strategii obciążenie chorobą i związana z nią śmiertelność wśród dzieci poniżej piątego roku życia w Burkina Faso są nadal bardzo wysokie, co potwierdza, że ​​oczekiwany wpływ tej interwencji nie został osiągnięty . Rodzi to pytania o inne ukryte czynniki, które mogą negatywnie wpływać na skuteczność interwencji SMC. Jednocześnie podjęto ogromne wysiłki mające na celu zapobieganie kontaktom człowiek-wektor, takie jak dystrybucja na dużą skalę moskitier nasączonych środkami owadobójczymi (LLIN). Te ostatnie są rozdzielane w oparciu o dwie osoby na jednostkę. Jednakże, chociaż większość sypialni na obszarach wiejskich w Burkina Faso nie jest odpowiednia do umieszczenia kilku LLIN, powszechnie obserwuje się więcej niż dwie osoby na pokój. Ponadto niepokojące są częste ukąszenia komarów przed snem oraz zmiana zachowania komarów, które stają się coraz bardziej agresywne przed snem i po nim. To ostatnie może wyjaśniać utrzymującą się transmisję malarii w stosunkowo bliskim otoczeniu pomimo pełnego zasięgu w LLIN.

Niemniej jednak, jeśli chodzi o cykl inwazji, zdrowi ludzie są zakażani przez komary tylko wtedy, gdy w pobliżu występuje rezerwuar pasożytów (objawowe i bezobjawowe, w tym parazytemia subpatentna). Nie ma jednak strategii mającej na celu ochronę zdrowego człowieka przed rezerwuarem pasożytów. W tych okolicznościach wiele osób dzielących to samo siedlisko (pokój, gospodarstwo domowe) mogłoby w sposób ciągły uczestniczyć w cyklu przenoszenia pomimo odpowiednich istniejących środków, takich jak stosowanie LLIN. Na przykład dzieci objęte ubezpieczeniem SMC mieszkają blisko z członkami rodziny, np. z dziećmi. matka, ojciec, rodzeństwo i inni krewni, którzy nie są objęci żadnymi konkretnymi interwencjami. Według systemu nadzoru demograficznego zdrowia Nanoro na gospodarstwo domowe przypadało średnio 3 mieszkańców. Opublikowana literatura dotycząca zachowań związanych ze snem podaje, że dzieci śpią najczęściej z matką lub z matką i rodzeństwem. Próby poprawy wpływu interwencji SMC obejmują jej rozszerzenie na dzieci poniżej 10. roku życia, co w Senegalu przyniosło obiecujące rezultaty. Jednakże rodzice i starsze rodzeństwo (powyżej dziesięciu lat) nieobjęte SMC (wdrożonym w wieku poniżej 5 lat lub rozszerzonym do poniżej 10 lat) dzielące to samo siedlisko mogą stanowić rezerwuar pasożytów stale zakażających bezbronną grupę objętą SMC. Jest to szczególnie ważne w kontekście niskiego zasięgu i zgodności z ITN. Rzeczywiście, zgodnie z wynikami badania gospodarstw domowych w 2018 r. na podstawie raportu dotyczącego malarii, 54,5% populacji Burkina Faso miało dostęp do ITN, podczas gdy tylko 44,1 spało ostatniej nocy pod ITN. To zjawisko ciągłej inwazji dzieci przez rodziców i starsze rodzeństwo w oczywisty sposób zagroziłoby oczekiwanym skutkom interwencji SMC i globalnym wysiłkom mającym na celu kontrolę choroby.

Wreszcie presja narkotyków, zwłaszcza w przypadku interwencji społecznych na szeroką skalę, takich jak SMC, może prowadzić do selekcji mniej wrażliwych zmutowanych szczepów, co może zagrozić skuteczności interwencji w długim okresie. Dlatego też trwałość jakiejkolwiek interwencji zależy od jej presji selekcyjnej na populację pasożytów, którą należy ściśle monitorować.

Wszystkie te aspekty leżą u podstaw idei tego projektu, który opiera się na założeniu, że badania przesiewowe i leczenie (jeśli wynik pozytywny) współlokatorów dzieci SMC na malarię może znacznie poprawić wpływ interwencji SMC i ograniczyć przenoszenie malarii w obszarach endemicznych.

Proponowany projekt będzie odpowiedzią na poważny problem zdrowia publicznego poprzez dostarczenie dowodów na skuteczność nowej strategii, która powinna koniecznie uzupełniać istniejące, aby osiągnąć najlepszy wpływ na kontrolę i eliminację malarii.

Oczekuje się wyższości interwencji nad samym rutynowym wdrażaniem SMC. Zapobiegając przenoszeniu malarii w stosunkowo zamkniętym środowisku (wspólne pomieszczenia), projekt ratuje życie i wpisuje się w globalne wysiłki na rzecz osiągnięcia celu zrównoważonego rozwoju nr 3 do roku 2030. Dlatego projekt w znacznym stopniu przyczyni się do zmniejszenia obciążenia malarią pod względem zmniejszenia jej zachorowalności i śmiertelności w Burkina Faso. Ponadto projekt przyczyni się także pośrednio do rozwoju gospodarczego poprzez zmniejszenie obciążenia malarią, która stanowi ogromne zagrożenie dla rozwoju gospodarczego kraju. Co więcej, będzie to miało znaczący wpływ na poziomie indywidualnym i społecznościowym poprzez zmniejszenie frekwencji w edukacji; skrócenie dni pracy utraconych z powodu choroby; zmniejszone dochody indywidualne, gospodarstwa domowe i społeczności ze względu na koszty przeznaczone na leczenie.

Opierając się na istniejącej strategii (SMC), w przypadku powodzenia projekt można łatwo rozszerzyć na poziomie krajowym i regionalnym, szczególnie w przypadku innych krajów Sahelu o podobnym profilu przenoszenia malarii, w których wdrożono również SMC, takich jak Mali, Niger, Mauretania itp. .

Co więcej, jeśli projekt się powiedzie, wzmocni potencjał IRSS/CRUN, oferując możliwości szkoleniowe młodym badaczom w formie jednego doktoratu i dwóch magisterskich. stopni oczekuje się pod koniec tego projektu. Wreszcie, jako projekt oparty na współpracy, jego realizacja wzmocni powiązania między IRSS/CRUN a współpracującymi partnerami, mianowicie NMCP i WWARN.

W świetle wszystkich tych aspektów oczywiste jest, że pod koniec tego badania nie tylko zgromadzimy dane, aby odpowiedzieć na konkretne cele projektu, ale także stworzymy silną i trwałą platformę badawczą zdolną odpowiedzieć na wszelkie istotne problem badań zdrowotnych w Wielkim Sahelu w przyszłości.

Rodzaj badań:

Będzie to randomizowane badanie wyższości, w którym dzieci będą obserwowane przez dwa lata. Jednostką randomizacji będzie gospodarstwo domowe, a wszystkie kwalifikujące się dzieci z gospodarstwa domowego zostaną przydzielone do tej samej grupy badawczej, aby uniknąć nieporozumień. Gospodarstwo domowe będzie definiowane następująco: jedna z kilku osób mieszkających wspólnie we wspólnym siedlisku (domu) i dzielących podstawowe potrzeby, zwłaszcza kuchnię, i która uznaje władzę jednej osoby bez względu na jej płeć. Gospodarstwa domowe z dziećmi w wieku od 3 do 59 miesięcy, z których co najmniej jedno w wieku poniżej 35 miesięcy zamieszkujące obszar zlewni Nanoro Health and Demographic Surveillance System (HDSS), zostaną przydzielone do (i) grupy kontrolnej (same SMC) lub (ii) interwencji (Badanie współlokatorów SMC+ za pomocą standardowego HRP2-RDT i leczenie, jeśli wynik pozytywny).

Badana populacja:

Badaną populacją będą dzieci objęte opieką SMC, tj. w wieku od 3 do 59 miesięcy oraz ich współlokatorzy (indywidualni w każdym wieku) zamieszkujący obszar zlewni Nanoro HDSS. Dzieci będą objęte obserwacją przez 24 miesiące, aby w pełni pokryć dwa kolejne sezony przenoszenia malarii, a następnie dwa cykle SMC. Dzieci, które opuszczą grupę objętą CPS, tj. których wiek przekroczy 59 miesięcy w okresie obserwacji, będą następnie uznawane za współlokatorów. Przed wdrożeniem pierwszej rundy SMC w pierwszym roku, z bazy danych HDSS zostanie sporządzona lista potencjalnych kwalifikujących się gospodarstw domowych. Zostaną przeprowadzone wizyty domowe w celu potwierdzenia obecności dzieci i oceny chęci rodziców/opiekunów do udziału w badaniu, a także chęci wszystkich współlokatorów do poddania się badaniom przesiewowym i leczeniu. Gospodarstwa domowe z nieobecnymi dziećmi lub dziećmi, których rodzice/opiekunowie i współlokatorzy nie wyrażą chęci udziału w programie, zostaną zastąpione innymi kwalifikującymi się gospodarstwami domowymi z listy. Rejestracja uczestników badania będzie dokonywana równolegle z pierwszą rundą SMC, po potwierdzeniu podania pierwszej dawki leku SMC.

Rozmiar próbki:

Celem jest wykazanie, że badania przesiewowe SMC + współlokatorów (za pomocą ultrarozsądnego RDT lub klasycznego RDT) i ramię lecznicze są lepsze niż ramię z samym SMC pod względem zmniejszenia częstości występowania malarii po 1 roku. Wielkość próby szacuje się w celu zbadania różnicy między dwoma wskaźnikami zachorowalności na malarię.

Oszacowania dokonano przy założeniu, że średnia liczba epizodów malarii na dziecko w wieku od 3 do 59 miesięcy w roku od czasu wdrożenia sezonowej chemioprewencji malarii (SMC) w okręgu zdrowotnym Nanoro wahała się od 1,38 do 1,76 (Roczna książka statystyczna, 2016). , 2017 i 2018). Wielkość próby wynosząca 236 w każdym ramieniu umożliwi co najmniej 80% wykrycia 20% spadku częstości występowania malarii w porównaniu z wyjściowym współczynnikiem zapadalności w ramieniu SMC wynoszącym 1,5–2,0 przypadków malarii rocznie, przy założeniu jednostronnego testu z poziomem istotności 0,025 .

Aby uwzględnić 10% wskaźnika rezygnacji z badania z jakiegokolwiek powodu, wielkość próby wzrośnie do 263 w każdym ramieniu.

Dlatego też ostateczna szacunkowa wielkość próby w tym badaniu wynosi 526 gospodarstw domowych (z co najmniej jednym dzieckiem w wieku od 3 do 59 miesięcy). Zakładając, że w każdym gospodarstwie domowym będzie objętych opieką SMC średnio 2 dzieci, szacuje się, że opieką SMC będzie objętych około 1052 dzieci. Oczekiwaną liczbę współlokatorów szacuje się na około 1315 (263x5) przy założeniu, że w każdym gospodarstwie domowym z 2 ramion interwencji będzie średnio 5 współlokatorów.

Dane będą analizowane za pomocą oprogramowania R przy użyciu odpowiednich testów w zależności od zmiennych. Przestrzeganie leczenia i akceptowalność strategii (dyskusja w grupie fokusowej) będą oceniane jakościowo.