Öka effekten av SMC genom samtidig screening och behandling av rumskamrater (SMC-RST)

Malaria är ett stort folkhälsoproblem i Afrika söder om Sahara. Enligt Världshälsoorganisationen (WHO) utsätts nästan hälften av världens befolkning för malariainfektion som orsakar 400 000 dödsfall årligen över hela världen. I Burkina Faso, liksom i de flesta länder söder om Sahara, är malaria endemisk med toppar under regnperioder. För att minska bördan av sjukdomen i landet har Burkina Faso anslutit sig till initiativet Roll Back Malaria och antagit flera malariakontrollåtgärder inklusive användningen av artemisinininbaserade kombinationsterapier som förstahandsbehandling sedan 2005, den intermittenta förebyggande behandlingen för gravida kvinnor , den breda distributionen av långvarigt insekticidbehandlat nät och säsongsbetonad malariakemoprevention (SMC) för barn under fem år. Men trots genomförandet av dessa flera interventioner rankas Burkina Faso bland de 10 bästa länderna som bär den högsta malariabördan. Till exempel under 2018 rapporterades över 10 miljoner kliniska episoder och 4294 dödsfall i landet.

I ett sådant sammanhang behövs det omgående nya strategier för att komplettera de befintliga eller förbättra deras effekt för att minska malariaöverföringen. Projektet vi föreslår syftar till att förbättra effekten av säsongsbetonad malaria kemoprevention (SMC) intervention för att uppnå bästa effekt i malariakontroll och eliminering. SMC är en av de största och pålitliga förebyggande åtgärderna mot malaria som rekommenderas av WHO och är känd för att minska malariasjukligheten med 30 till 83 %. Det innebär administrering av antimalarialäkemedel (Amodiaquine+Sulfadoxine-Pyrimethamine - AQSP) till barn i åldern 3-59 månader på månadsbasis under högsmittan. I Burkina Faso implementeras SMC nationellt från juli till oktober varje år av NMCP med stöd av dess tekniska och finansiella partners såsom Global Fund, WHO, Malaria Consortium, PMI, UNICEF...). SMC implementerades först 2014 i 6 av de 70 sanitära distrikten i landet. Några år senare nåddes nästan nationell täckning (förutom i Ouagadougou, dvs. 60 över 70) 2018 och interventionen levererades på ett adekvat sätt av hälsovårdspersonal. Sedan antagandet av denna strategi är det sällsynt med data som bedömer den verkliga effekten av denna intervention i landet. Under 2018 rapporterade Druetz et al en skyddande effekt på 62 %, vilket framhävde potentialen av denna intervention för malariakontroll i Burkina Faso, även om denna skyddande effekt fortfarande ligger långt under den högsta tröskeln på 83 % minskning av malariaincidensen som förväntas från SMC-intervention. Vi räknar med att det kan vara en utmaning att hålla SMC-kampanjer i samband med Covid-19 i kombination med att vissa delar av landet är utsatta för otrygghet. Det är dock viktigt att betona att SMC-kampanjen för år 2020 har genomförts fullt ut i studieområdet utan några störningar relaterade till Covid- och/eller säkerhetsfrågan. Dessutom ligger studieområdet, Nanoro, 85 km från Ouagadougou huvudstaden i Central West Region i Burkina Faso där vi inte har upplevt några särskilda säkerhetsproblem hittills. När det gäller forskningsaktiviteter har CRUN inga uppgifter om bakslag i genomförandet av sådan verksamhet på grund av säkerhetsproblem. Alla forskningsaktiviteter som inleddes innan otryggheten började har fortsatt utan avbrott.

Dessutom tyder bördan av malaria hos barn under fem år på att den förväntade effekten av denna lovande intervention inte uppnås. Faktum är att barn under fem år representerade den mest drabbade befolkningen och stod för cirka 90 % av malariafallen. RDT bekräftade malariafall i landet flyttade från 1 219 975 fall 2016 till 1 487 954 och till 1 509 931, 2017 respektive 2018. Med tanke på den faktiska trenden blir det uppenbart att trots implementeringen av denna strategi är sjukdomsbördan och tillhörande dödlighet fortfarande mycket hög hos barn under fem år i Burkina Faso, vilket bekräftar att den förväntade effekten av denna intervention inte uppnås. . Detta väcker frågor om andra dolda faktorer som negativt kan påverka effektiviteten av SMC-intervention. Samtidigt gjordes enorma ansträngningar för att förhindra kontakt mellan människa och vektor, såsom storskalig distribution av insekticidbehandlade sängnät (LLIN). De senare fördelas utifrån två individer per enhet. Men även om det mesta av sovrummet på landsbygden i Burkina Faso inte är tillräckligt för fixering av flera LLIN, observeras ofta mer än två individer per rum. Dessutom är de frekventa myggbettena före sömntiden och förändrat myggbeteende som blir mer aggressivt före och efter sömntiden oroande. Det senare kan förklara en ihållande malariaöverföring inom en relativt nära miljö trots full täckning i LLIN.

Ändå, när det gäller angreppscykeln, smittas friska människor endast via myggor om det finns parasitreservoar (symptomatiska och asymtomatiska karriärer inklusive subpatentparasitemi). Ändå finns det ingen strategi som syftar till att skydda friska människor från parasitreservoar. Under dessa omständigheter kan flera människor som delar samma livsmiljö (rum, hushåll) kontinuerligt underhålla överföringscykeln trots adekvata befintliga åtgärder såsom användningen av LLIN. Till exempel bor barn under SMC-täckning nära sina familjemedlemmar, t.ex. mamma, pappa, syskon och andra anhöriga, som inte är föremål för några specifika insatser. Enligt Nanoros hälsodemografiska övervakningssystem observerades i genomsnitt 3 invånare per hushåll. Publicerad litteratur om sömnbeteende rapporterade att barn oftast sover med sin mamma eller med mamma + syskon. Försök att förbättra effekten av SMC-intervention inkluderar dess utvidgning till barn under tio år som visade lovande resultat i Senegal. Men föräldrar och äldre syskon (över tio) som inte omfattas av SMC (genomfört antingen i under 5 eller utökat till under 10) som delar samma livsmiljö kan vara parasiter som kontinuerligt infekterar den sårbara gruppen under SMC-täckning. Detta är särskilt viktigt i ett sammanhang med låg täckning och efterlevnad av ITN. Enligt resultaten från hushållsundersökningen 2018 från ordet malariarapport hade faktiskt 54,5 % av befolkningen i Burkina Faso tillgång till ITN medan endast 44,1 hade sovit under ITN i natt. Detta fenomen med ständiga angrepp av barn från föräldrar och äldre syskon skulle uppenbarligen äventyra den förväntade effekten av SMC-interventionen och den globala ansträngningen att kontrollera sjukdomen.

Slutligen kan läkemedelstryck, särskilt i storskaliga samhällsbaserade interventioner som SMC, leda till ett urval av mindre känsliga mutantstammar som kan äventyra effektiviteten av interventionen under en långvarig period. Därför beror hållbarheten för alla ingrepp på dess urvalstryck på parasitpopulationen som måste övervakas noggrant.

Alla dessa aspekter ligger till grund för idén med detta projekt som bygger på antagandet att screening och behandling av (om positiv) malaria SMC-barns rumskamrater avsevärt skulle kunna förbättra effekten av SMC-intervention och minska malariaöverföring i endemiska miljöer.

Det föreslagna projektet kommer att svara på ett stort folkhälsoproblem genom att tillhandahålla bevis på effektiviteten av en ny strategi som nödvändigtvis bör komplettera de befintliga för att uppnå bästa möjliga effekt i malariakontroll och eliminering.

En överlägsenhet av interventionen över rutinmässig implementering av enbart SMC förväntas. Genom att förhindra malariaöverföring i en relativt sluten miljö (delade rum) är projektet livräddande och är i linje med globala ansträngningar för att uppnå SDG3 till horisonten 2030. Därför kommer projektet i hög grad att bidra till att minska malariabördan när det gäller minskning av dess sjuklighet och dödlighet i Burkina Faso. Dessutom kommer projektet också att bidra indirekt till den ekonomiska utvecklingen genom att minska bördan av malaria, som utgör enorma hot mot den ekonomiska utvecklingen i landet. Dessutom kommer det att ha en betydande inverkan på individ- och samhällsnivå genom minskad närvaro i utbildning; minskade arbetsdagar förlorade på grund av sjukdomen; minskade inkomster för individer, hushåll och samhällen på grund av kostnaderna för behandlingar.

Genom att förlita sig på befintlig strategi (SMC), om framgångsrikt, skulle projektet enkelt kunna skalas upp på lands- och regionalnivå, särskilt för andra Sahel-länder med liknande malariaöverföringsprofil och där SMC är implementerat såväl som Mali, Niger, Mauretanien, etc. .

Vidare, om det lyckas, kommer projektet att stärka kapaciteten hos IRSS/CRUN genom att erbjuda utbildningsmöjligheter till unga forskare som en doktorand och två M.Sc. grader förväntas i slutet av detta projekt. Slutligen, som ett samarbetsprojekt, kommer dess genomförande att stärka kopplingarna mellan IRSS/CRUN och samarbetspartners, nämligen NMCP och WWARN.

Med tanke på alla dessa aspekter är det uppenbart att vi i slutet av denna studie inte bara kommer att ha samlat in data för att svara på projektets specifika syften, utan kommer också att ha skapat en stark och hållbar forskningsplattform som kan svara på alla relevanta hälsoforskningsproblem i Greater Sahel i framtiden.

Typ av forskning:

Detta kommer att vara en randomiserad överlägsenhetsprövning där barn kommer att följas upp i två år. Enheten för randomisering kommer att vara hushållet och alla berättigade barn från ett hushåll kommer att tilldelas samma studiegrupp för att undvika förvirring. Hushållet kommer att definieras enligt följande: en av flera individer som bor tillsammans inom en delad livsmiljö (hus) och delar grundläggande behov, särskilt kök, och som erkänner en enda persons auktoritet oavsett hans/hennes kön. Hushåll med 3-59 månader gamla barn med minst en under 35 månaders ålder som bor inom Nanoro Health and Demographic Surveillance System (HDSS) upptagningsområde kommer att tilldelas antingen (i) kontrollgrupp (enbart SMC) eller (ii) intervention (SMC+ rumskamrater screening med standard HRP2-RDT och behandling om positiv).

Studiepopulation:

Studiepopulationen kommer att vara barn under SMC-täckning, dvs. i åldrarna 3-59 månader och deras rumskamrater (enskilda av alla år) som bor inom Nanoro HDSS upptagningsområde. Barn kommer att följas upp i 24 månader för att helt täcka två på varandra följande säsonger för malariaöverföring och sedan två SMC-cykler. Barn som lämnar gränsen som omfattas av CPS, det vill säga vars ålder överstiger 59 månader under uppföljningen kommer därefter att betraktas som rumskamrater. Före implementeringen av år 1 första SMC-omgången kommer en lista över potentiella berättigade hushåll att dras från HDSS-databasen. Hembesök kommer att utföras för att bekräfta barnens närvaro och för att bedöma föräldrarnas/vårdnadshavares vilja att delta i studien samt alla rumskamraters vilja att screenas och behandlas. Hushåll med frånvarande barn eller barn vars föräldrar/vårdnadshavare och rumskamrater inte är villiga att delta, kommer att ersättas av andra berättigade hushåll från listan. Inskrivning av studiedeltagare kommer att göras parallellt med SMC första omgången efter bekräftelse av administreringen av den första dosen av SMC-behandlingen.

Provstorlek:

Syftet är att visa att SMC + rumskamrats screening (genom ultrasensibel RDT eller klassisk RDT) och behandlingsarmen är överlägsen SMC-armen enbart när det gäller att minska förekomsten av malaria efter 1 år. Provstorleken uppskattas för att testa skillnaden mellan två malariafrekvenser.

Uppskattningen görs under antagandet att det genomsnittliga antalet malariaepisoder per barn i åldern 3-59 månader per år sedan implementeringen av Seasonal Malaria Chemoprevention (SMC) i Nanoro hälsodistrikt varierade mellan 1,38 och 1,76 (Annual Statistic Yearly Book, 2016 , 2017 och 2018). Provstorlek på 236 i varje arm kommer att ge minst 80 % för att upptäcka 20 % minskning i förekomsten av malaria från en baslinjeincidensfrekvens i SMC-armen mellan 1,5-2,0 malariafall per år, förutsatt ensidigt test med signifikansnivå på 0,025 .

För att stå för 10 % studie, avhoppsfrekvens av någon anledning, kommer urvalsstorleken att öka till 263 i varje arm.

Därför är den slutliga uppskattade urvalsstorleken för denna studie 526 hushåll (med minst ett barn i åldern 3-59 månader). Om man antar att varje hushåll kommer att ha i genomsnitt 2 barn under SMC-täckning, förväntas cirka 1052 barn under SMC-täckning. Det förväntade antalet rumskamrater uppskattas till cirka 1315 (263x5) under antagandet att varje hushåll från de två interventionsarmarna kommer att ha i genomsnitt 5 rumskamrater.

Data kommer att analyseras med R-programvara med hjälp av lämpliga tester beroende på variablerna. Efterlevnad av behandling och acceptans av strategin (fokusgruppsdiskussion) kommer att bedömas kvalitativt.