Steigerung der Wirkung von SMC durch gleichzeitiges Screening und Behandlung von Mitbewohnern (SMC-RST)

Malaria stellt in Afrika südlich der Sahara ein großes Gesundheitsproblem dar. Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ist fast die Hälfte der Weltbevölkerung einer Malariainfektion ausgesetzt, die weltweit jedes Jahr 400.000 Todesfälle verursacht. In Burkina Faso, wie auch in den meisten afrikanischen Ländern südlich der Sahara, ist Malaria nach wie vor endemisch und erreicht während der Regenzeit ihren Höhepunkt. Um die Krankheitslast im Land zu verringern, hat sich Burkina Faso der Roll Back Malaria-Initiative angeschlossen und mehrere Malariakontrollmaßnahmen ergriffen, darunter seit 2005 den Einsatz von Artemisininin-basierten Kombinationstherapien als Erstbehandlung, der intermittierenden vorbeugenden Behandlung schwangerer Frauen , die flächendeckende Verbreitung von langlebigen, mit Insektiziden behandelten Netzen und die saisonale Malaria-Chemoprävention (SMC) für Kinder unter fünf Jahren. Doch trotz der Umsetzung dieser vielfältigen Maßnahmen gehört Burkina Faso zu den zehn Ländern mit der höchsten Malariabelastung. Beispielsweise wurden im Jahr 2018 im Land über 10 Millionen klinische Episoden und 4294 Todesfälle gemeldet.

In diesem Zusammenhang sind neue Strategien zur Ergänzung der bestehenden oder zur Verbesserung ihrer Wirkung dringend erforderlich, um die Übertragung von Malaria zu reduzieren. Das von uns vorgeschlagene Projekt zielt darauf ab, die Wirkung der Intervention zur saisonalen Malaria-Chemoprävention (SMC) zu verbessern, um die beste Wirkung bei der Malariakontrolle und -eliminierung zu erzielen. SMC ist eine der umfassendsten und zuverlässigsten von der WHO empfohlenen Malaria-Präventionsmaßnahmen und reduziert bekanntermaßen die Malaria-Morbidität um 30 bis 83 %. Dabei werden Kindern im Alter von 3 bis 59 Monaten während der Hauptübertragungssaison monatlich Antimalariamedikamente (Amodiaquin + Sulfadoxin-Pyrimethamin – AQSP) verabreicht. In Burkina Faso wird SMC jedes Jahr von Juli bis Oktober landesweit vom NMCP mit Unterstützung seiner technischen und finanziellen Partner wie dem Global Fund, der WHO, dem Malaria-Konsortium, PMI, UNICEF usw. umgesetzt. SMC wurde erstmals 2014 in 6 der 70 Sanitärbezirke des Landes eingeführt. Wenige Jahre später wurde im Jahr 2018 eine nahezu landesweite Abdeckung (außer in Ouagadougou, d. h. 60 über 70) erreicht und die Intervention wurde von kommunalen Gesundheitshelfern angemessen durchgeführt. Seit der Einführung dieser Strategie liegen nur wenige Daten vor, die die tatsächlichen Auswirkungen dieser Intervention im Land bewerten. Im Jahr 2018 berichteten Druetz et al. über eine Schutzwirkung von 62 %, was das Potenzial dieser Intervention zur Malariakontrolle in Burkina Faso unterstreicht, obwohl diese Schutzwirkung weit unter der höchsten Schwelle einer 83 %igen Reduzierung der Malariainzidenz bleibt, die von der SMC-Intervention erwartet wird. Wir gehen davon aus, dass die Durchführung von SMC-Kampagnen vor dem Hintergrund von Covid-19 und der Tatsache, dass einige Teile des Landes anfällig für Unsicherheit sind, eine Herausforderung darstellen könnte. Es ist jedoch wichtig zu betonen, dass die SMC-Kampagne für das Jahr 2020 im Untersuchungsgebiet vollständig umgesetzt wurde, ohne dass es zu Störungen im Zusammenhang mit Covid und/oder Sicherheitsproblemen kam. Darüber hinaus liegt das Untersuchungsgebiet Nanoro 85 km von Ouagadougou, der Hauptstadt in der zentralen Westregion von Burkina Faso, entfernt, wo wir bisher keine besonderen Sicherheitsprobleme hatten. Im Hinblick auf Forschungsaktivitäten liegen dem CRUN keine Aufzeichnungen über Rückschläge bei der Durchführung solcher Aktivitäten aufgrund von Sicherheitsproblemen vor. Alle vor Beginn der Unsicherheit begonnenen Forschungsaktivitäten wurden ununterbrochen fortgesetzt.

Darüber hinaus deutet die Malariabelastung bei Kindern unter fünf Jahren darauf hin, dass die erwartete Wirkung dieser vielversprechenden Intervention nicht erreicht wird. Tatsächlich waren Kinder unter fünf Jahren die am stärksten betroffene Bevölkerungsgruppe und machten etwa 90 % der Malariafälle aus. Die durch RDT bestätigten Malariafälle im Land stiegen von 1.219.975 Fällen im Jahr 2016 auf 1.487.954 und auf 1.509.931 im Jahr 2017 bzw. 2018. Angesichts der tatsächlichen Entwicklung wird deutlich, dass trotz der Umsetzung dieser Strategie die Krankheitslast und die damit verbundene Mortalität bei Kindern unter fünf Jahren in Burkina Faso immer noch sehr hoch sind, was bestätigt, dass die erwartete Wirkung dieser Intervention nicht erreicht wird . Dies wirft Fragen zu anderen versteckten Faktoren auf, die sich negativ auf die Wirksamkeit der SMC-Intervention auswirken können. Gleichzeitig wurden große Anstrengungen unternommen, um den Kontakt zwischen Menschen und Vektoren zu verhindern, beispielsweise durch die groß angelegte Verteilung von mit Insektiziden behandelten Moskitonetzen (LLIN). Letztere werden auf Basis von zwei Personen pro Einheit verteilt. Obwohl die meisten Schlafzimmer in ländlichen Gegenden Burkina Fasos für die Fixierung mehrerer LLIN nicht geeignet sind, werden häufig mehr als zwei Personen pro Zimmer beobachtet. Darüber hinaus geben die häufigen Mückenstiche vor dem Schlafengehen und das veränderte Verhalten der Mücken, die vor und nach dem Schlafengehen aggressiver werden, Anlass zur Sorge. Letzteres könnte eine anhaltende Malariaübertragung in einer relativ engen Umgebung trotz vollständiger Abdeckung durch LLIN erklären.

Dennoch wird im Hinblick auf den Befallszyklus ein gesunder Mensch nur dann über Mücken infiziert, wenn Parasitenreservoir (symptomatische und asymptomatische Laufbahnen einschließlich Unterpatentparasitämie) vorhanden ist. Dennoch gibt es keine Strategie, die darauf abzielt, gesunde Menschen vor dem Parasitenreservoir zu schützen. Unter diesen Umständen könnten mehrere Menschen, die sich denselben Lebensraum (Raum, Haushalt) teilen, den Übertragungszyklus trotz angemessener bestehender Maßnahmen wie der Verwendung von LLIN kontinuierlich aufrechterhalten. Beispielsweise leben Kinder unter SMC-Versicherung eng mit ihren Familienmitgliedern zusammen, z. Mutter, Vater, Geschwister und andere Verwandte, die nicht Gegenstand spezifischer Interventionen sind. Nach Angaben des gesundheitsdemografischen Überwachungssystems Nanoro wurden durchschnittlich 3 Einwohner pro Haushalt beobachtet. In veröffentlichter Literatur zum Schlafverhalten wird berichtet, dass Kinder meist bei ihrer Mutter oder bei Mutter + Geschwistern schlafen. Zu den Versuchen, die Wirkung der SMC-Intervention zu verbessern, gehört die Ausweitung auf Kinder unter zehn Jahren, die im Senegal vielversprechende Ergebnisse zeigte. Allerdings könnten Eltern und ältere Geschwister (über zehn), die nicht unter den SMC fallen (entweder in unter 5 umgesetzt oder auf unter 10 ausgeweitet) und denselben Lebensraum teilen, ein Parasitenreservoir sein, das die gefährdete Gruppe unter SMC-Abdeckung kontinuierlich infiziert. Dies ist besonders wichtig vor dem Hintergrund einer geringen Abdeckung und Einhaltung von ITN. Laut den Ergebnissen einer Haushaltsumfrage aus dem Jahr 2018 des World Malaria Report hatten tatsächlich 54,5 % der Bevölkerung in Burkina Faso Zugang zu ITN, während nur 44,1 % letzte Nacht unter ITN geschlafen hatten. Dieses Phänomen der kontinuierlichen Infektion von Kindern durch Eltern und ältere Geschwister würde offensichtlich die erwartete Wirkung der SMC-Intervention und die weltweiten Bemühungen zur Bekämpfung der Krankheit gefährden.

Schließlich könnte der Drogendruck, insbesondere bei groß angelegten gemeinschaftsbasierten Interventionen wie SMC, zu einer Selektion weniger empfindlicher Mutantenstämme führen, die die Wirksamkeit der Intervention auf lange Sicht beeinträchtigen könnten. Daher hängt die Nachhaltigkeit eines Eingriffs von seinem Selektionsdruck auf die Parasitenpopulation ab, der genau überwacht werden muss.

All diese Aspekte liegen der Idee dieses Projekts zugrunde, das auf der Annahme basiert, dass das Screening und die Behandlung (falls positiv) Malaria-Mitbewohner von SMC-Kindern die Wirkung von SMC-Interventionen erheblich verbessern und die Übertragung von Malaria in endemischen Gebieten reduzieren könnten.

Das vorgeschlagene Projekt wird auf ein großes Problem der öffentlichen Gesundheit reagieren, indem es Beweise für die Wirksamkeit einer neuen Strategie liefert, die notwendigerweise die bestehenden ergänzen sollte, um die beste Wirkung bei der Malariakontrolle und -eliminierung zu erzielen.

Es wird eine Überlegenheit der Intervention gegenüber der routinemäßigen Durchführung von SMC allein erwartet. Durch die Verhinderung der Malariaübertragung in einer relativ geschlossenen Umgebung (Gemeinschaftsräume) ist das Projekt lebensrettend und steht im Einklang mit den weltweiten Bemühungen zur Erreichung von SDG3 bis Horizont 2030. Daher wird das Projekt einen großen Beitrag zur Verringerung der Malariabelastung im Hinblick auf die Verringerung der Morbidität und Mortalität in Burkina Faso leisten. Darüber hinaus wird das Projekt auch indirekt zur wirtschaftlichen Entwicklung beitragen, indem es die Belastung durch Malaria verringert, die eine große Bedrohung für die wirtschaftliche Entwicklung des Landes darstellt. Darüber hinaus wird es erhebliche Auswirkungen auf individueller und gemeinschaftlicher Ebene haben, da die Teilnahme an Bildung reduziert wird; weniger Arbeitsausfalltage aufgrund der Krankheit; Das Einkommen von Einzelpersonen, Haushalten und Gemeinschaften ist aufgrund der Behandlungskosten gesunken.

Unter Berufung auf die bestehende Strategie (SMC) könnte das Projekt im Erfolgsfall problemlos auf Länder- und Regionalebene ausgeweitet werden, insbesondere auf andere Sahel-Länder mit einem ähnlichen Malariaübertragungsprofil und in denen SMC ebenfalls umgesetzt wird, wie Mali, Niger, Mauretanien usw .

Darüber hinaus wird das Projekt im Erfolgsfall die Kapazität von IRSS/CRUN stärken, indem es jungen Forschern Ausbildungsmöglichkeiten für einen Doktoranden und zwei M.Sc. bietet. Abschlüsse werden bis zum Ende dieses Projekts erwartet. Schließlich wird seine Umsetzung als Gemeinschaftsprojekt die Verbindungen zwischen dem IRSS/CRUN und den Kooperationspartnern, nämlich dem NMCP und dem WWARN, stärken.

Angesichts all dieser Aspekte ist es offensichtlich, dass wir am Ende dieser Studie nicht nur Daten gesammelt haben, um die spezifischen Ziele des Projekts zu beantworten, sondern auch eine starke und nachhaltige Forschungsplattform geschaffen haben, die in der Lage ist, alle relevanten Fragen zu beantworten Gesundheitsforschungsproblem im Großraum Sahel in der Zukunft.

Art der Forschung:

Dabei handelt es sich um eine randomisierte Überlegenheitsstudie, in der die Kinder zwei Jahre lang nachbeobachtet werden. Die Randomisierungseinheit ist der Haushalt und alle berechtigten Kinder aus einem Haushalt werden derselben Studiengruppe zugeordnet, um Verwirrung zu vermeiden. Der Haushalt wird wie folgt definiert: eine von mehreren Personen, die in einem gemeinsamen Lebensraum (Haus) zusammenleben und die Grundbedürfnisse, insbesondere die Küche, teilen, und die die Autorität einer einzelnen Person unabhängig von ihrem Geschlecht anerkennt. Haushalte mit Kindern im Alter von 3 bis 59 Monaten, von denen mindestens eines unter 35 Monate alt ist und im Einzugsgebiet des Nanoro Health and Demographic Surveillance System (HDSS) lebt, werden entweder (i) der Kontrollgruppe (SMC allein) oder (ii) der Intervention zugeordnet (SMC+-Mitbewohner-Screening mit Standard-HRP2-RDT und Behandlung, falls positiv).

Studienpopulation:

Die Studienpopulation besteht aus Kindern unter SMC-Versicherung, d. h. im Alter von 3 bis 59 Monaten, und ihren Mitbewohnern (alle Altersgruppen einzeln), die im Nanoro HDSS-Einzugsgebiet leben. Die Kinder werden 24 Monate lang nachbeobachtet, um zwei aufeinanderfolgende Malaria-Übertragungssaisons und anschließend zwei SMC-Zyklen vollständig abzudecken. Kinder, die aus dem CPS-Versicherungsbereich austreten, d. h. deren Alter zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung 59 Monate überschreitet, gelten anschließend als Mitbewohner. Vor der Umsetzung der ersten SMC-Runde des ersten Jahres wird eine Liste potenziell berechtigter Haushalte aus der HDSS-Datenbank erstellt. Es werden Hausbesuche durchgeführt, um die Anwesenheit der Kinder zu bestätigen und die Bereitschaft der Eltern/Erziehungsberechtigten zur Teilnahme an der Studie sowie die Bereitschaft aller Mitbewohner zu beurteilen, untersucht und behandelt zu werden. Haushalte mit abwesenden Kindern oder Kinder, deren Eltern/Erziehungsberechtigte und Mitbewohner nicht zur Teilnahme bereit sind, werden durch andere berechtigte Haushalte aus der Liste ersetzt. Die Einschreibung der Studienteilnehmer erfolgt parallel zur ersten SMC-Runde nach Bestätigung der Verabreichung der ersten Dosis der SMC-Behandlung.

Probengröße:

Ziel ist es zu zeigen, dass SMC + Mitbewohner-Screening (durch ultrasensibles RDT oder klassisches RDT) und der Behandlungsarm dem SMC-Arm allein bei der Reduzierung der Malariainzidenz nach einem Jahr überlegen sind. Die Stichprobengröße wird geschätzt, um den Unterschied zwischen zwei Malaria-Inzidenzraten zu testen.

Die Schätzung wird unter der Annahme durchgeführt, dass die durchschnittliche Anzahl von Malaria-Episoden pro Kind im Alter zwischen 3 und 59 Monaten pro Jahr seit der Einführung der saisonalen Malaria-Chemoprävention (SMC) im Gesundheitsbezirk Nanoro zwischen 1,38 und 1,76 schwankte (Annual Statistic Year Book, 2016). , 2017 und 2018). Eine Stichprobengröße von 236 in jedem Arm wird mindestens 80 % ergeben, um einen Rückgang der Malariainzidenz um 20 % gegenüber einer Ausgangsinzidenzrate im SMC-Arm zwischen 1,5 und 2,0 Malariafällen pro Jahr festzustellen, unter der Annahme eines einseitigen Tests mit einem Signifikanzniveau von 0,025 .

Um 10 % der Studienabbrecher aus irgendeinem Grund zu berücksichtigen, wird die Stichprobengröße in jedem Arm auf 263 erhöht.

Daher beträgt die endgültige geschätzte Stichprobengröße für diese Studie 526 Haushalte (mit mindestens einem Kind im Alter zwischen 3 und 59 Monaten). Unter der Annahme, dass in jedem Haushalt durchschnittlich zwei Kinder unter SMC-Versicherung leben, wird mit etwa 1052 Kindern unter SMC-Versicherung gerechnet. Die erwartete Zahl der Mitbewohner wird auf etwa 1315 (263 x 5) geschätzt, unter der Annahme, dass jeder Haushalt aus den beiden Interventionszweigen durchschnittlich 5 Mitbewohner haben wird.

Die Daten werden mit R-Software analysiert, wobei je nach Variablen die entsprechenden Tests verwendet werden. Die Einhaltung der Behandlung und die Akzeptanz der Strategie (Fokusgruppendiskussion) werden qualitativ bewertet.