Усиление воздействия SMC посредством одновременного обследования и лечения соседей по комнате (SMC-RST)

Малярия представляет собой серьезную проблему общественного здравоохранения в Африке к югу от Сахары. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), почти половина населения мира подвержена малярийной инфекции, вызывающей 400 000 смертей ежегодно во всем мире. В Буркина-Фасо, как и в большинстве стран Африки к югу от Сахары, малярия остается эндемической, пик заболеваемости приходится на сезоны дождей. Чтобы уменьшить бремя этой болезни в стране, Буркина-Фасо присоединилась к инициативе «Обратить вспять малярию» и приняла ряд мер по борьбе с малярией, включая использование комбинированной терапии на основе артемизинина в качестве лечения первой линии с 2005 года, периодического профилактического лечения беременных женщин. широкомасштабное распространение сеток, обработанных инсектицидами длительного действия, и сезонная химиопрофилактика малярии (SMC) для детей в возрасте до пяти лет. Однако, несмотря на реализацию этих многочисленных мер, Буркина-Фасо входит в десятку стран с самым высоким бременем малярии. Например, в 2018 году в стране было зарегистрировано более 10 миллионов клинических эпизодов и 4294 летальных исхода.

В таком контексте для снижения передачи малярии срочно необходимы новые стратегии, дополняющие существующие или улучшающие их воздействие. Предлагаемый нами проект направлен на повышение эффективности мероприятий по сезонной химиопрофилактике малярии (SMC) для достижения наилучшего эффекта в борьбе с малярией и ее ликвидации. SMC является одной из крупнейших и надежных мер профилактики малярии, рекомендованных ВОЗ, и известно, что она снижает заболеваемость малярией на 30–83%. Он предполагает введение противомалярийных препаратов (амодиахин+сульфадоксин-пириметамин - AQSP) детям в возрасте от 3 до 59 месяцев ежемесячно в течение сезона высокой передачи инфекции. В Буркина-Фасо SMC реализуется на национальном уровне с июля по октябрь каждого года NMCP при поддержке своих технических и финансовых партнеров, таких как Глобальный фонд, ВОЗ, Консорциум по борьбе с малярией, PMI, ЮНИСЕФ….). Впервые SMC был реализован в 2014 году в 6 из 70 санитарных районов страны. Несколько лет спустя в 2018 году был достигнут почти общенациональный охват (за исключением Уагадугу, т.е. 60 на 70), и вмешательство было адекватно проведено местными медицинскими работниками. С момента принятия этой стратегии данные, оценивающие реальное воздействие этого вмешательства в стране, редки. В 2018 году Друец и др. сообщили о защитном эффекте на 62%, подчеркнув потенциал этого вмешательства в борьбе с малярией в Буркина-Фасо, хотя этот защитный эффект остается намного ниже самого высокого порога снижения заболеваемости малярией на 83%, ожидаемого от вмешательства SMC. Мы ожидаем, что проведение кампаний SMC в контексте Covid-19 в сочетании с тем фактом, что некоторые части страны подвержены нестабильности, может оказаться сложной задачей. Тем не менее, важно подчеркнуть, что кампания SMC 2020 года была полностью реализована на исследуемой территории без каких-либо нарушений, связанных с Covid и/или проблемами безопасности. Кроме того, исследуемая территория Наноро расположена в 85 км от Уагадугу, столицы Центрально-Западного региона Буркина-Фасо, где мы до сих пор не столкнулись с какими-либо особыми проблемами безопасности. Что касается исследовательской деятельности, то у CRUN нет записей о сбоях в ее проведении из-за проблем безопасности. Вся исследовательская деятельность, начатая до возникновения угрозы безопасности, продолжалась непрерывно.

Более того, бремя малярии среди детей в возрасте до пяти лет позволяет предположить, что ожидаемый эффект от этого многообещающего вмешательства не достигается. Действительно, дети в возрасте до пяти лет представляют собой наиболее пострадавшую группу населения, на которую приходится около 90% случаев малярии. Число подтвержденных РДТ случаев малярии в стране выросло с 1 219 975 случаев в 2016 году до 1 487 954 и до 1 509 931 в 2017 и 2018 годах соответственно. Принимая во внимание фактическую тенденцию, становится очевидным, что, несмотря на реализацию этой стратегии, бремя болезни и связанная с ней смертность среди детей в возрасте до пяти лет в Буркина-Фасо по-прежнему очень высоки, что подтверждает, что ожидаемый эффект от этого вмешательства не достигается. . Это поднимает вопросы о других скрытых факторах, которые могут негативно повлиять на эффективность вмешательства SMC. В то же время были предприняты огромные усилия, направленные на предотвращение контакта человека с переносчиками, такие как крупномасштабное распространение надкроватных сеток, обработанных инсектицидами (LLIN). Последние распределяются из расчета два человека на единицу. Однако, хотя большая часть спален в сельской местности в Буркина-Фасо не подходит для крепления нескольких LLIN, обычно наблюдается более двух человек в комнате. Кроме того, вызывают беспокойство частые укусы комаров перед сном и изменение поведения комаров, становящееся более агрессивным до и после сна. Последнее могло бы объяснить сохраняющуюся передачу малярии в относительно близкой среде, несмотря на полный охват LLIN.

Тем не менее, что касается цикла заражения, здоровые люди заражаются комарами только в том случае, если вокруг есть резервуар паразитов (симптомные и бессимптомные карьеры, включая субпатентную паразитемию). Тем не менее, не существует стратегии, направленной на защиту здорового человека от резервуара паразитов. В этих обстоятельствах несколько людей, проживающих в одной и той же среде обитания (комната, дом), могут постоянно участвовать в цикле передачи, несмотря на существующие адекватные меры, такие как использование LLIN. Например, дети, находящиеся под страховкой SMC, живут в тесном контакте с членами своей семьи, т.е. мать, отец, братья и сестры и другие родственники, на которых не распространяются какие-либо конкретные меры. По данным системы санитарно-демографического надзора Nanoro, в одном домохозяйстве наблюдалось в среднем 3 жителя. В опубликованной литературе о поведении во время сна сообщается, что дети в основном спят с матерью или с матерью + братом или сестрой. Попытки улучшить воздействие вмешательства SMC включают его распространение на детей в возрасте до десяти лет, что показало многообещающие результаты в Сенегале. Однако родители и старшие братья и сестры (старше десяти лет), не охваченные SMC (введенный либо в возрасте до 5 лет, либо расширенный до 10 лет), проживающие в одной и той же среде обитания, могут быть резервуаром паразитов, постоянно заражающих уязвимую группу, находящуюся под защитой SMC. Это особенно важно в контексте низкого охвата и соблюдения ITN. Действительно, согласно результатам опроса домохозяйств, проведенного в 2018 году на основе отчета о малярии, 54,5% населения Буркина-Фасо имели доступ к ITN, в то время как только 44,1% спали под ITN прошлой ночью. Этот феномен постоянного заражения детей от родителей, старших братьев и сестер, очевидно, поставит под угрозу ожидаемый эффект вмешательства SMC и глобальные усилия по борьбе с болезнью.

Наконец, давление лекарств, особенно при широкомасштабном вмешательстве на уровне сообщества, таком как SMC, может привести к отбору менее чувствительных мутантных штаммов, что может поставить под угрозу эффективность вмешательства в долгосрочном периоде. Следовательно, устойчивость любого вмешательства зависит от его селекционного давления на популяцию паразитов, за которой необходимо тщательно следить.

Все эти аспекты лежат в основе идеи этого проекта, который основан на предположении, что скрининг и лечение (в случае положительного результата) малярии у соседей по комнате детей с SMC может значительно улучшить воздействие вмешательства SMC и снизить передачу малярии в эндемичных условиях.

Предлагаемый проект будет реагировать на серьезную проблему общественного здравоохранения, предоставляя доказательства эффективности новой стратегии, которая обязательно должна дополнять существующие для достижения наилучшего воздействия на контроль и ликвидацию малярии.

Ожидается превосходство вмешательства над рутинным применением только SMC. Предотвращая передачу малярии в относительно закрытой среде (общие помещения), проект спасает жизни и соответствует глобальным усилиям по достижению ЦУР 3 к 2030 году. Таким образом, проект внесет значительный вклад в снижение бремени малярии с точки зрения снижения заболеваемости и смертности от нее в Буркина-Фасо. Кроме того, проект также будет косвенно способствовать экономическому развитию за счет снижения бремени малярии, которая представляет собой огромную угрозу экономическому развитию страны. Более того, это окажет значительное влияние на индивидуальном и общественном уровнях за счет снижения посещаемости образовательных учреждений; сокращение рабочих дней, потерянных из-за заболевания; снижение индивидуальных, семейных и общественных доходов из-за затрат на лечение.

Опираясь на существующую стратегию (SMC), в случае успеха проект можно будет легко расширить на страновом и региональном уровне, особенно для других стран Сахеля с аналогичным профилем передачи малярии и где также реализуется SMC, таких как Мали, Нигер, Мавритания и т. д. .

Кроме того, в случае успеха проект укрепит потенциал IRSS/CRUN, предложив возможности обучения молодым исследователям в качестве одного доктора философии и двух докторов наук. степени ожидается к концу этого проекта. Наконец, как совместный проект, его реализация укрепит связи между IRSS/CRUN и сотрудничающими партнерами, а именно NMCP и WWARN.

Учитывая все эти аспекты, очевидно, что в конце этого исследования мы не только соберем данные для ответа на конкретные цели проекта, но также создадим сильную и устойчивую исследовательскую платформу, способную ответить на любые соответствующие вопросы. проблема медицинских исследований в Большом Сахеле в будущем.

Тип исследования:

Это будет рандомизированное исследование превосходства, в котором дети будут наблюдаться в течение двух лет. Единицей рандомизации будет домохозяйство, и все отвечающие критериям дети из домохозяйства будут распределены в одну и ту же исследовательскую группу, чтобы избежать путаницы. Домохозяйство будет определяться следующим образом: один из нескольких человек, живущих вместе в пределах общего места обитания (дома) и имеющих общие основные потребности, особенно в кухне, и который признает власть одного человека независимо от его/ее пола. Домохозяйства, в которых есть дети в возрасте от 3 до 59 месяцев, по крайней мере один из которых младше 35 месяцев, проживающие в зоне обслуживания системы здравоохранения и демографического надзора Nanoro (HDSS), будут отнесены либо к (i) контрольной группе (только SMC), либо (ii) к группе вмешательства. (SMC+ скрининг соседей по комнате с помощью стандартного HRP2-RDT и лечение в случае положительного результата).

Исследуемая популяция:

Исследуемая популяция будет состоять из детей, находящихся под покрытием SMC, т. е. в возрасте от 3 до 59 месяцев, и их соседей по комнате (индивидуально всех лет), проживающих в зоне обслуживания Nanoro HDSS. За детьми будут наблюдать в течение 24 месяцев, чтобы полностью охватить два последовательных сезона передачи малярии, а затем два цикла SMC. Дети, покинувшие группу, на которую распространяется CPS, т. е. чей возраст превышает 59 месяцев во время наблюдения, впоследствии будут считаться соседями по комнате. Перед началом первого раунда SMC в 1-м году из базы данных HDSS будет составлен список потенциальных домохозяйств, отвечающих критериям участия. Посещения на дому будут осуществляться для подтверждения присутствия детей и оценки готовности родителей/опекунов участвовать в исследовании, а также готовности всех соседей по комнате пройти обследование и лечение. Домохозяйства с отсутствующими детьми или детьми, чьи родители/опекуны и соседи по комнате не желают участвовать, будут заменены другими подходящими домохозяйствами из списка. Набор участников исследования будет осуществляться параллельно с первым раундом SMC после подтверждения введения первой дозы лечения SMC.

Размер выборки:

Цель состоит в том, чтобы продемонстрировать, что скрининг SMC + соседей по комнате (посредством сверхчувствительного ДЭТ или классического ДЭТ) и лечение превосходят группу только SMC в снижении заболеваемости малярией через 1 год. Размер выборки оценивается для проверки разницы между двумя уровнями заболеваемости малярией.

Оценка выполнена при предположении, что среднее количество эпизодов малярии на одного ребенка в возрасте от 3 до 59 месяцев в год с момента внедрения сезонной химиопрофилактики малярии (SMC) в медицинском округе Наноро варьировалось от 1,38 до 1,76 (Ежегодный статистический сборник, 2016 г.) , 2017 и 2018 годы). Размер выборки в 236 человек в каждой группе даст не менее 80% для выявления 20% снижения заболеваемости малярией по сравнению с исходным уровнем заболеваемости в группе SMC между 1,5–2,0 случаями малярии в год, при условии одностороннего теста с уровнем значимости 0,025. .

Чтобы учесть 10% случаев отсева из исследования по любой причине, размер выборки увеличится до 263 в каждой группе.

Таким образом, окончательный расчетный размер выборки для этого исследования составляет 526 домохозяйств (по крайней мере, с одним ребенком в возрасте от 3 до 59 месяцев). Если предположить, что в каждом домохозяйстве будет в среднем 2 ребенка, охваченных SMC, ожидается, что около 1052 детей будут охвачены SMC. Ожидаемое количество соседей по комнате оценивается примерно в 1315 (263x5) при условии, что в каждом домохозяйстве из двух групп вмешательства будет в среднем 5 соседей по комнате.

Данные будут проанализированы с помощью программного обеспечения R с использованием соответствующих тестов в зависимости от переменных. Приверженность лечению и приемлемость стратегии (обсуждение в фокус-группе) будут оцениваться качественно.