De impact van SMC vergroten door gelijktijdige screening en behandeling van huisgenoten (SMC-RST)

Malaria vormt een groot probleem voor de volksgezondheid in Afrika bezuiden de Sahara. Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) wordt bijna de helft van de wereldbevolking blootgesteld aan malaria-infecties, die wereldwijd jaarlijks 400.000 sterfgevallen veroorzaken. In Burkina Faso, net als in de meeste landen ten zuiden van de Sahara, blijft malaria endemisch, met pieken tijdens de regenseizoenen. Om de last van de ziekte in het land te verminderen heeft Burkina Faso zich aangesloten bij het Roll Back Malaria-initiatief en verschillende malariabestrijdingsmaatregelen ingevoerd, waaronder het gebruik van op artemisininine gebaseerde combinatietherapieën als eerstelijnsbehandeling sinds 2005, de intermitterende preventieve behandeling voor zwangere vrouwen. , de grootschalige distributie van met insecticiden behandelde stoffen met een lange werkingsduur, en seizoensgebonden chemopreventie tegen malaria (SMC) voor kinderen onder de vijf jaar. Ondanks de implementatie van deze meerdere interventies behoort Burkina Faso echter tot de top 10 van landen met de hoogste malarialast. In 2018 werden bijvoorbeeld in het land meer dan 10 miljoen klinische episoden en 4294 sterfgevallen gemeld.

In een dergelijke context zijn dringend nieuwe strategieën nodig om de bestaande aan te vullen of hun impact te verbeteren om de overdracht van malaria te verminderen. Het project dat wij voorstellen is gericht op het verbeteren van de impact van seizoensgebonden malariachemopreventie (SMC)-interventie om de beste impact op de bestrijding en eliminatie van malaria te bereiken. SMC is een van de grootste en betrouwbare preventieve maatregelen tegen malaria die door de WHO wordt aanbevolen en het is bekend dat het de malariamorbiditeit met 30 tot 83% vermindert. Het omvat de maandelijkse toediening van antimalariamiddelen (Amodiaquine+Sulfadoxine-Pyrimethamine - AQSP) aan kinderen van 3 tot 59 maanden tijdens het hoogseizoen. In Burkina Faso wordt SMC elk jaar van juli tot oktober nationaal geïmplementeerd door de NMCP met de steun van zijn technische en financiële partners zoals Global Fund, WHO, Malaria Consortium, PMI, UNICEF….). SMC werd in 2014 voor het eerst geïmplementeerd in 6 van de 70 sanitaire districten van het land. Een paar jaar later werd in 2018 een bijna landelijke dekking bereikt (behalve in Ouagadougou, d.w.z. 60 boven de 70) en werd de interventie op adequate wijze geleverd door gemeenschapsgezondheidswerkers. Sinds de goedkeuring van deze strategie zijn gegevens over de werkelijke impact van deze interventie in het land zeldzaam. In 2018 rapporteerden Druetz et al. een beschermend effect van 62%, wat het potentieel van deze interventie voor malariabestrijding in Burkina Faso benadrukte, hoewel dit beschermende effect ver onder de hoogste drempel van 83% reductie van de malaria-incidentie blijft die verwacht wordt van SMC-interventie. We verwachten dat het houden van SMC-campagnes in de context van de Covid-19-crisis, gecombineerd met het feit dat sommige delen van het land gevoelig zijn voor onveiligheid, een uitdaging kan zijn. Het is echter belangrijk om te benadrukken dat de SMC-campagne voor het jaar 2020 volledig is geïmplementeerd in het studiegebied, zonder enige verstoring in verband met het Covid- en/of veiligheidsprobleem. Bovendien bevindt het studiegebied Nanoro zich op 85 km van Ouagadougou, de hoofdstad in de centraalwestelijke regio van Burkina Faso, waar we tot nu toe geen bijzondere veiligheidsproblemen hebben ondervonden. Met betrekking tot onderzoeksactiviteiten heeft de CRUN geen gegevens over tegenslagen bij het uitvoeren van dergelijke activiteiten als gevolg van veiligheidsproblemen. Alle onderzoeksactiviteiten die vóór het begin van de onveiligheid zijn gestart, zijn ononderbroken voortgezet.

Bovendien duidt de last van malaria bij kinderen onder de vijf jaar erop dat de verwachte impact van deze veelbelovende interventie niet wordt bereikt. Kinderen jonger dan vijf jaar vertegenwoordigden inderdaad de zwaarst getroffen bevolking en vertegenwoordigden ongeveer 90% van de malariagevallen. RDT bevestigde dat malariagevallen in het land zijn gestegen van 1.219.975 gevallen in 2016 naar 1.487.954, en naar 1.509.931 in respectievelijk 2017 en 2018. In het licht van de huidige trend wordt het duidelijk dat ondanks de implementatie van deze strategie de last van de ziekte en de daarmee samenhangende sterfte nog steeds erg hoog is bij kinderen onder de vijf jaar in Burkina Faso, wat bevestigt dat de verwachte impact van deze interventie niet wordt bereikt. . Dit roept vragen op over andere verborgen factoren die de effectiviteit van SMC-interventie negatief kunnen beïnvloeden. Tegelijkertijd werden enorme inspanningen geleverd om contact tussen mens en vector te voorkomen, zoals de grootschalige distributie van met insecticiden behandelde klamboes (LLIN). Deze laatste worden verdeeld op basis van twee personen per eenheid. Hoewel het grootste deel van de slaapkamers in een landelijke omgeving in Burkina Faso niet geschikt is voor de fixatie van meerdere LLIN's, worden er doorgaans meer dan twee personen per kamer waargenomen. Daarnaast zijn de frequente muggenbeten vóór het slapengaan en het veranderende muggengedrag dat voor en na het slapengaan agressiever wordt, zorgwekkend. Dit laatste zou een aanhoudende malaria-overdracht binnen een relatief nabije omgeving kunnen verklaren, ondanks volledige dekking in LLIN.

Niettemin worden, met betrekking tot de besmettingscyclus, gezonde mensen alleen via muggen geïnfecteerd als er een reservoir van parasieten (symptomatische en asymptomatische loopbanen inclusief subpatent parasitemie) in de buurt is. Toch bestaat er geen strategie die erop gericht is gezonde mensen te beschermen tegen het reservoir van parasieten. Onder deze omstandigheden zouden meerdere mensen die dezelfde habitat (kamer, huishouden) delen, voortdurend de transmissiecyclus kunnen onderhouden, ondanks adequate bestaande maatregelen zoals het gebruik van LLIN. Kinderen onder SMC-dekking leven bijvoorbeeld nauw samen met hun familieleden, b.v. moeder, vader, broers en zussen en andere familieleden, die niet het doelwit zijn van specifieke interventies. Volgens het demografische gezondheidsbewakingssysteem Nanoro werden gemiddeld 3 inwoners per huishouden waargenomen. Uit gepubliceerde literatuur over slaapgedrag blijkt dat kinderen meestal bij hun moeder of bij moeder + broer of zus slapen. Pogingen om de impact van SMC-interventie te verbeteren omvatten de uitbreiding ervan naar kinderen onder de tien jaar, wat veelbelovende resultaten liet zien in Senegal. Ouders en oudere broers en zussen (ouder dan tien) die niet onder de SMC vallen (geïmplementeerd in onder de 5 jaar of uitgebreid naar onder de 10 jaar) die dezelfde habitat delen, kunnen echter een reservoir van parasieten zijn die voortdurend de kwetsbare groep onder de SMC-dekking infecteren. Dit is vooral belangrijk in een context van lage dekking en naleving van ITN. Volgens de resultaten van de enquête onder huishoudens uit 2018 uit het woordmalariarapport had 54,5% van de bevolking in Burkina Faso toegang tot ITN, terwijl gisteravond slechts 44,1% onder ITN had geslapen. Dit fenomeen van voortdurende besmetting van kinderen van ouders en oudere broers en zussen zou uiteraard de verwachte impact van de SMC-interventie en de mondiale inspanningen om de ziekte onder controle te krijgen, in gevaar brengen.

Ten slotte zou medicijndruk, vooral bij grootschalige gemeenschapsgerichte interventies zoals SMC, kunnen leiden tot een selectie van minder gevoelige mutante stammen die de effectiviteit van de interventie op de lange termijn in gevaar zouden kunnen brengen. Daarom hangt de duurzaamheid van elke interventie af van de selectiedruk op de parasietpopulatie, die nauwlettend moet worden gevolgd.

Al deze aspecten liggen ten grondslag aan het idee van dit project, dat ervan uitgaat dat het screenen en behandelen van (indien positief) huisgenoten van malaria-SMC-kinderen de impact van SMC-interventie aanzienlijk zou kunnen verbeteren en de overdracht van malaria in endemische omgevingen zou kunnen verminderen.

Het voorgestelde project zal een antwoord bieden op een groot volksgezondheidsprobleem door bewijs te leveren van de doeltreffendheid van een nieuwe strategie die noodzakelijkerwijs de bestaande moet aanvullen om de beste impact op de bestrijding en eliminatie van malaria te bereiken.

Er wordt een superioriteit van de interventie verwacht ten opzichte van de routinematige implementatie van SMC alleen. Door de overdracht van malaria binnen een relatief gesloten omgeving (gedeelde kamers) te voorkomen, is het project levensreddend en in lijn met de mondiale inspanningen om SDG3 tegen 2030 te verwezenlijken. Daarom zal het project in grote mate bijdragen aan de vermindering van de malarialast in termen van vermindering van de morbiditeit en mortaliteit in Burkina Faso. Bovendien zal het project ook indirect bijdragen aan de economische ontwikkeling door de last van malaria te verminderen, die een enorme bedreiging vormt voor de economische ontwikkeling in het land. Bovendien zal het een aanzienlijke impact hebben op individueel en gemeenschapsniveau door een verminderde deelname aan het onderwijs; minder verloren werkdagen als gevolg van de ziekte; verminderde individuele, gezins- en gemeenschapsinkomens vanwege de kosten die aan behandelingen worden toegewezen.

Door te vertrouwen op de bestaande strategie (SMC), zou het project, indien succesvol, gemakkelijk kunnen worden opgeschaald op landelijk en regionaal niveau, vooral voor andere Sahel-landen met een vergelijkbaar malaria-overdrachtsprofiel en waar SMC ook wordt geïmplementeerd, zoals Mali, Niger, Mauritanië, enz. .

Bovendien zal het project, indien succesvol, de capaciteit van IRSS/CRUN versterken door opleidingsmogelijkheden aan te bieden aan jonge onderzoekers in de vorm van één PhD en twee M.Sc. diploma's worden verwacht tegen het einde van dit project. Ten slotte zal de implementatie ervan, als samenwerkingsproject, de banden versterken tussen de IRSS/CRUN en samenwerkende partners, namelijk de NMCP en de WWARN.

Gezien al deze aspecten is het duidelijk dat we aan het einde van deze studie niet alleen gegevens zullen hebben verzameld om de specifieke doelstellingen van het project te beantwoorden, maar ook een sterk en duurzaam onderzoeksplatform hebben gecreëerd dat in staat is om alle relevante vragen te beantwoorden. gezondheidsonderzoeksprobleem in de grotere Sahel in de toekomst.

Soort onderzoek:

Het gaat om een ​​gerandomiseerd superioriteitsonderzoek, waarbij kinderen twee jaar lang worden gevolgd. De eenheid van randomisatie zal het huishouden zijn en alle in aanmerking komende kinderen uit een huishouden zullen worden toegewezen aan dezelfde studiegroep om verwarring te voorkomen. Het huishouden wordt als volgt gedefinieerd: een van meerdere individuen die samenleven in een gedeelde habitat (huis) en basisbehoeften delen, vooral de keuken, en die de autoriteit van één persoon erkent, ongeacht zijn/haar geslacht. Huishoudens met kinderen van 3 tot 59 maanden, waarvan er minstens één jonger is dan 35 maanden en die binnen het verzorgingsgebied van het Nanoro Health and Demographic Surveillance System (HDSS) wonen, zullen worden toegewezen aan (i) controlegroep (alleen SMC) of (ii) interventie (SMC+ screening van huisgenoten met standaard HRP2-RDT en behandeling indien positief).

Studiepopulatie :

De onderzoekspopulatie zal bestaan ​​uit kinderen onder SMC-dekking, d.w.z. in de leeftijd van 3-59 maanden en hun huisgenoten (individueel van alle jaren) die in het Nanoro HDSS-verzorgingsgebied wonen. Kinderen zullen gedurende 24 maanden worden gevolgd om twee opeenvolgende malaria-overdrachtsseizoenen en vervolgens twee SMC-cycli volledig te dekken. Kinderen die de CPS-schijf verlaten, dat wil zeggen tijdens de follow-up ouder zijn dan 59 maanden, worden vervolgens als huisgenoten beschouwd. Vóór de implementatie van de eerste SMC-ronde van jaar 1 zal een lijst met potentiële in aanmerking komende huishoudens uit de HDSS-database worden gehaald. Er zullen huisbezoeken worden afgelegd om de aanwezigheid van de kinderen te bevestigen en om de bereidheid van de ouders/voogden om aan het onderzoek deel te nemen te beoordelen, evenals de bereidheid van alle huisgenoten om gescreend en behandeld te worden. Huishoudens met afwezige kinderen of kinderen waarvan de ouders/voogden en huisgenoten niet willen meedoen, worden vervangen door andere in aanmerking komende huishoudens uit de lijst. Inschrijving van studiedeelnemers zal plaatsvinden parallel aan de eerste ronde van de SMC, na bevestiging van de toediening van de eerste dosis van de SMC-behandeling.

Steekproefgrootte:

Het doel is om aan te tonen dat SMC + huisgenotenscreening (via ultrasensibele RDT of klassieke RDT) en behandelarm superieur is aan de SMC-arm alleen in het verminderen van de incidentie van malaria na 1 jaar. De steekproefgrootte wordt geschat voor het testen van het verschil tussen twee malaria-incidentiecijfers.

De schatting is uitgevoerd onder de veronderstelling dat het gemiddelde aantal malaria-episoden per kind tussen 3 en 59 maanden per jaar sinds de implementatie van Seasonal Malaria Chemopreventie (SMC) in het gezondheidsdistrict Nanoro varieerde tussen 1,38 en 1,76 (Jaarlijks statistisch jaarboek, 2016). , 2017 en 2018). Een steekproefomvang van 236 in elke arm geeft minstens 80% om een ​​daling van 20% in de incidentie van malaria te detecteren ten opzichte van een baseline-incidentie in de SMC-arm tussen 1,5-2,0 malariagevallen per jaar, uitgaande van een eenzijdige test met een significantieniveau van 0,025 .

Om rekening te houden met 10% studie- en uitvalpercentage om welke reden dan ook, zal de steekproefomvang toenemen tot 263 in elke arm.

Daarom bedraagt ​​de uiteindelijke geschatte steekproefomvang voor dit onderzoek 526 huishoudens (met ten minste één kind tussen 3 en 59 maanden). Ervan uitgaande dat elk huishouden gemiddeld twee kinderen onder de SMC-dekking heeft, worden ongeveer 1052 kinderen onder de SMC-dekking verwacht. Het verwachte aantal huisgenoten wordt geschat op ongeveer 1315 (263x5), in de veronderstelling dat elk huishouden uit de 2 interventiearmen gemiddeld 5 huisgenoten zal hebben.

Gegevens zullen worden geanalyseerd met R-software met behulp van de juiste tests, afhankelijk van de variabelen. Therapietrouw en aanvaardbaarheid van de strategie (focusgroepdiscussie) zullen kwalitatief worden beoordeeld.