Aumentando o impacto do SMC por meio de triagem e tratamento simultâneos de colegas de quarto (SMC-RST)

A malária representa um grande problema de saúde pública na África Subsaariana. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), quase metade da população mundial está exposta à infecção por malária, causando 400.000 mortes anualmente em todo o mundo. No Burkina Faso, como na maioria dos países da África Subsariana, a malária permanece endémica, com picos durante as estações chuvosas. Para reduzir o fardo da doença no país, o Burkina Faso subscreveu a iniciativa Fazer Recuar a Malária e adoptou várias medidas de controlo da malária, incluindo a utilização de terapias combinadas à base de artemisinina como tratamento de primeira linha desde 2005, o tratamento preventivo intermitente para mulheres grávidas , a distribuição em larga escala de redes tratadas com insecticida de longa duração e a quimioprevenção sazonal da malária (SMC) para crianças com menos de cinco anos de idade. No entanto, apesar da implementação destas múltiplas intervenções, o Burkina Faso está classificado entre os 10 principais países com o maior fardo da malária. Por exemplo, em 2018, foram notificados mais de 10 milhões de episódios clínicos e 4.294 mortes no país.

Neste contexto, são urgentemente necessárias novas estratégias para complementar as existentes ou para melhorar o seu impacto, a fim de reduzir a transmissão da malária. O projecto que propomos visa melhorar o impacto da intervenção de quimioprevenção sazonal da malária (SMC) para alcançar o melhor impacto no controlo e eliminação da malária. A SMC é uma das maiores e mais fiáveis ​​medidas preventivas da malária recomendadas pela OMS e é conhecida por reduzir a morbilidade da malária em 30 a 83%. Envolve a administração mensal de medicamentos antimaláricos (Amodiaquina + Sulfadoxina-Pirimetamina - AQSP) a crianças de 3 a 59 meses durante a estação de alta transmissão. No Burkina Faso, o SMC é implementado a nível nacional de Julho a Outubro de cada ano pelo NMCP com o apoio dos seus parceiros técnicos e financeiros, tais como o Fundo Global, OMS, Malaria Consortium, PMI, UNICEF….). O SMC foi implementado pela primeira vez em 2014 em 6 dos 70 distritos sanitários do país. Poucos anos mais tarde, em 2018, foi alcançada uma cobertura quase nacional (excepto em Ouagadougou, ou seja, 60 com mais de 70 anos) e a intervenção foi adequadamente prestada por profissionais de saúde comunitários. Desde a adopção desta estratégia, são raros os dados que avaliam o impacto real desta intervenção no país. Em 2018, Druetz et al relataram um efeito protetor de 62%, destacando o potencial desta intervenção para o controlo da malária no Burkina Faso, embora este efeito protetor permaneça muito abaixo do limiar mais elevado de redução de 83% da incidência da malária esperado da intervenção do SMC. Prevemos que a realização de campanhas de SMC no contexto da Covid-19, combinada com o facto de algumas partes do país serem propensas à insegurança, possa ser um desafio. No entanto, é importante salientar que a campanha SMC do ano 2020 foi totalmente implementada na área de estudo sem qualquer perturbação relacionada com a Covid e/ou questão de segurança. Além disso, a área de estudo, Nanoro, está localizada a 85 km de Ouagadougou, a capital da região Centro-Oeste do Burkina Faso, onde não tivemos quaisquer problemas de segurança específicos até agora. No que diz respeito às atividades de pesquisa, o CRUN não possui registros de retrocessos no cumprimento de tais atividades por questões de segurança. Todas as actividades de investigação iniciadas antes do início da insegurança continuaram ininterruptas.

Além disso, o peso da malária nas crianças com menos de cinco anos sugere que o impacto esperado desta intervenção promissora não é alcançado. Na verdade, as crianças com menos de cinco anos representavam a população mais afectada, representando cerca de 90% dos casos de malária. Os casos de malária confirmados por RDT no país passaram de 1 219 975 casos em 2016 para 1 487 954 e para 1 509 931, em 2017 e 2018, respectivamente. Tendo em conta a tendência actual, torna-se óbvio que, apesar da implementação desta estratégia, o fardo da doença e a mortalidade associada ainda são muito elevados nas crianças com menos de cinco anos de idade no Burkina Faso, confirmando que o impacto esperado desta intervenção não é alcançado . Isto levanta questões sobre outros factores ocultos que podem afectar negativamente a eficácia da intervenção SMC. Ao mesmo tempo, foram desenvolvidos enormes esforços com o objectivo de prevenir o contacto homem-vetor, tais como a distribuição em grande escala de mosquiteiros tratados com insecticida (MILD). Estes últimos são distribuídos na base de dois indivíduos por unidade. No entanto, embora a maior parte dos quartos em ambientes rurais no Burkina Faso não sejam adequados para a fixação de vários MILD, é comum observar mais de dois indivíduos por quarto. Além disso, as picadas frequentes de mosquitos antes da hora de dormir e a mudança no comportamento dos mosquitos, tornando-se mais agressivos antes e depois da hora de dormir, são preocupantes. Este último poderia explicar uma transmissão persistente da malária num ambiente relativamente próximo, apesar da cobertura total em MILD.

No entanto, no que diz respeito ao ciclo de infestação, os seres humanos saudáveis ​​só são infectados através de mosquitos se existirem reservatórios de parasitas (carreiras sintomáticas e assintomáticas, incluindo parasitemia subpatente) por perto. No entanto, não existe uma estratégia que vise proteger humanos saudáveis ​​do reservatório de parasitas. Nestas circunstâncias, vários seres humanos que partilham o mesmo habitat (quarto, agregado familiar) poderiam continuar a alimentar o ciclo de transmissão, apesar das medidas adequadas existentes, como o uso de LLIN. Por exemplo, as crianças sob cobertura do SMC vivem em estreita colaboração com os membros da sua família, por ex. mãe, pai, irmãos e outros familiares, que não são alvo de quaisquer intervenções específicas. De acordo com o sistema de vigilância demográfica em saúde Nanoro, observou-se uma média de 3 habitantes por domicílio. A literatura publicada sobre comportamento de sono relatou que as crianças dormem principalmente com a mãe ou com mãe + irmão. As tentativas para melhorar o impacto da intervenção do SMC incluem a sua extensão a crianças com menos de dez anos de idade, que mostraram resultados promissores no Senegal. No entanto, os pais e irmãos mais velhos (mais de dez) não abrangidos pelo SMC (implementado em menores de 5 anos ou alargado a menores de 10 anos) que partilham o mesmo habitat podem ser reservatórios de parasitas que infectam continuamente o grupo vulnerável sob a cobertura do SMC. Isto é particularmente importante num contexto de baixa cobertura e conformidade com os MTI. Na verdade, de acordo com os resultados do inquérito aos agregados familiares de 2018 do relatório sobre a malária, 54,5% da população no Burkina Faso tinha acesso a MTI, enquanto apenas 44,1% tinha dormido sob MTI na noite passada. Este fenómeno de infestação contínua de crianças por parte dos pais e irmãos mais velhos comprometeria obviamente o impacto esperado da intervenção do SMC e do esforço global para controlar a doença.

Finalmente, a pressão dos medicamentos, especialmente em intervenções comunitárias de larga escala, como a SMC, poderia levar a uma selecção de estirpes mutantes menos sensíveis que poderiam comprometer a eficácia da intervenção a longo prazo. Portanto, a sustentabilidade de qualquer intervenção depende da sua pressão selectiva sobre a população de parasitas que precisa de ser monitorizada de perto.

Todos estes aspectos estão subjacentes à ideia deste projecto, que se baseia no pressuposto de que o rastreio e o tratamento (se positivo) dos colegas de quarto das crianças do SMC com malária poderiam melhorar significativamente o impacto da intervenção do SMC e reduzir a transmissão da malária em ambientes endémicos.

O projecto proposto responderá a uma grande preocupação de saúde pública, fornecendo provas da eficácia de uma nova estratégia que deverá necessariamente complementar as existentes para alcançar o melhor impacto no controlo e eliminação da malária.

Espera-se uma superioridade da intervenção sobre a implementação rotineira do SMC por si só. Ao prevenir a transmissão da malária num ambiente relativamente fechado (quartos partilhados), o projecto salva vidas e está em linha com o esforço global para alcançar o ODS3 até ao horizonte 2030. Portanto, o projecto contribuirá grandemente para a redução do fardo da malária em termos de redução da sua morbilidade e mortalidade no Burkina Faso. Além disso, o projecto também contribuirá indirectamente para o desenvolvimento económico, reduzindo o fardo da malária, que constitui enormes ameaças ao desenvolvimento económico do país. Além disso, terá um impacto significativo a nível individual e comunitário através da redução da frequência na educação; redução dos dias de trabalho perdidos devido à doença; redução dos rendimentos individuais, familiares e comunitários devido aos custos atribuídos aos tratamentos.

Baseando-se na estratégia existente (SMC), se for bem sucedido, o projecto poderá ser facilmente ampliado a nível nacional e regional, especialmente para outros países do Sahel com perfil de transmissão de malária semelhante e onde a SMC também é implementada, como Mali, Níger, Mauritânia, etc. .

Além disso, se for bem-sucedido, o projeto reforçará a capacidade do IRSS/CRUN, oferecendo oportunidades de formação a jovens investigadores como um doutoramento e dois mestrados. graus são esperados até o final deste projeto. Finalmente, sendo um projecto colaborativo, a sua implementação fortalecerá os laços entre o IRSS/CRUN e os parceiros colaboradores, nomeadamente o NMCP e o WWARN.

Tendo em conta todos estes aspectos, é óbvio que no final deste estudo, teremos não só recolhido dados para responder aos objectivos específicos do projecto, mas também teremos criado uma plataforma de investigação forte e sustentável, capaz de responder a quaisquer questões relevantes. problema de investigação em saúde no Grande Sahel no futuro.

Tipo de pesquisa:

Este será um ensaio randomizado de superioridade no qual as crianças serão acompanhadas por dois anos. A unidade de randomização será o domicílio e todas as crianças elegíveis de um domicílio serão alocadas ao mesmo grupo de estudo para evitar confusão. O agregado familiar será definido da seguinte forma: um de vários indivíduos que vivem juntos num habitat partilhado (casa) e partilham necessidades básicas, especialmente cozinha, e que reconhece a autoridade de uma única pessoa, independentemente do seu género. Famílias com crianças de 3 a 59 meses de idade e pelo menos uma com menos de 35 meses de idade vivendo na área de influência do Sistema de Vigilância Demográfica e de Saúde de Nanoro (HDSS) serão designadas para (i) grupo de controle (somente SMC) ou (ii) intervenção (triagem de colegas de quarto SMC+ com HRP2-RDT padrão e tratamento se positivo).

População do estudo:

A população do estudo será composta por crianças sob cobertura do SMC, ou seja, com idades entre 3 e 59 meses e seus colegas de quarto (indivíduos de todos os anos) que vivem na área de influência do Nanoro HDSS. As crianças serão acompanhadas durante 24 meses para cobrir totalmente duas estações consecutivas de transmissão da malária e depois dois ciclos de SMC. As crianças que abandonem a faixa abrangida pelo CPS, ou seja, cuja idade exceda os 59 meses durante o acompanhamento, serão posteriormente consideradas colegas de quarto. Antes da implementação da primeira ronda do SMC do ano 1, uma lista de potenciais agregados familiares elegíveis será extraída da base de dados do HDSS. Visitas domiciliares serão realizadas para confirmar a presença das crianças e para avaliar a vontade dos pais/responsáveis ​​em participar do estudo, bem como a vontade de todos os colegas de quarto em serem triados e tratados. Os agregados familiares com crianças ausentes ou cujos pais/responsáveis ​​e colegas de quarto não estejam dispostos a participar serão substituídos por outros agregados familiares elegíveis da lista. A inscrição dos participantes do estudo será feita paralelamente à primeira rodada do SMC após confirmação da administração da primeira dose do tratamento SMC.

Tamanho da amostra:

O objectivo é demonstrar que o braço SMC + rastreio de colegas de quarto (através de RDT ultra-sensível ou RDT clássico) e tratamento é superior ao braço SMC sozinho na redução da incidência de malária após 1 ano. O tamanho da amostra é estimado para testar a diferença entre duas taxas de incidência de malária.

A estimativa é realizada partindo do pressuposto de que o número médio de episódios de malária por criança com idades compreendidas entre os 3 e os 59 meses por ano desde a implementação da Quimioprevenção Sazonal da Malária (SMC) no distrito sanitário de Nanoro variou entre 1,38 e 1,76 (Livro anual de estatísticas anuais, 2016). , 2017 e 2018). O tamanho da amostra de 236 em cada braço dará pelo menos 80% para detectar uma redução de 20% na incidência de malária a partir de uma taxa de incidência de base no braço SMC entre 1,5-2,0 casos de malária por ano, assumindo um teste unilateral com nível de significância de 0,025 .

Para contabilizar 10% da taxa de abandono do estudo por qualquer motivo, o tamanho da amostra aumentará para 263 em cada braço.

Portanto, o tamanho final da amostra estimado para este estudo é de 526 domicílios (com pelo menos uma criança com idade entre 3 e 59 meses). Assumindo que cada agregado familiar terá uma média de 2 crianças sob cobertura do SMC, são esperadas cerca de 1052 crianças sob cobertura do SMC. O número esperado de companheiros de quarto é estimado em cerca de 1315 (263x5) sob a suposição de que cada agregado familiar dos 2 braços de intervenção terá uma média de 5 companheiros de quarto.

Os dados serão analisados ​​​​com software R utilizando os testes apropriados dependendo das variáveis. A adesão ao tratamento e a aceitabilidade da estratégia (discussão em grupo focal) serão avaliadas qualitativamente.