Az SMC hatásának fokozása a szobatársak egyidejű szűrésével és kezelésével (SMC-RST)

A malária jelentős közegészségügyi probléma a szubszaharai Afrikában. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) szerint a világ lakosságának csaknem fele van kitéve maláriafertőzésnek, ami évente 400 000 halálesetet okoz világszerte. Burkina Fasóban, mint a legtöbb szubszaharai afrikai országban, a malária továbbra is endémiás, és az esős évszakokban csúcspontjai vannak. A betegség országon belüli terheinek csökkentése érdekében Burkina Faso feliratkozott a Roll Back Malaria kezdeményezésre, és számos malária elleni védekezési intézkedést fogadott el, beleértve az artemisinin-alapú kombinációs terápiák első vonalbeli kezelését 2005 óta, a terhes nők időszakos megelőző kezelését. , a tartós inszekticiddel kezelt háló és a szezonális malária kemoprevenció (SMC) széles körű elterjedése öt év alatti gyermekek számára. Ennek a többszörös beavatkozásnak a végrehajtása ellenére azonban Burkina Faso a legnagyobb maláriaterheltséget hordozó 10 ország közé tartozik. 2018-ban például több mint 10 millió klinikai epizódot és 4294 halálesetet jelentettek az országban.

Ebben az összefüggésben sürgősen új stratégiákra van szükség a meglévők kiegészítésére vagy hatásuk javítására a malária terjedésének csökkentése érdekében. Az általunk javasolt projekt célja, hogy javítsa a szezonális malária kemoprevenciós (SMC) beavatkozás hatását, hogy a legjobb hatást érje el a malária ellenőrzésében és megszüntetésében. Az SMC az egyik legnagyobb és megbízható, a WHO által javasolt maláriamegelőző intézkedés, amelyről ismert, hogy 30-83%-kal csökkenti a malária megbetegedését. Ez magában foglalja a malária elleni gyógyszerek (Amodiaquine+Sulfadoxine-Pyrimethamine – AQSP) havi rendszerességgel történő beadását a 3-59 hónapos gyermekeknek a magas fertőzési szezonban. Burkina Fasóban az SMC-t nemzeti szinten minden év júliustól októberig hajtja végre az NMCP technikai és pénzügyi partnerei, például a Global Fund, a WHO, a Malária Konzorcium, a PMI, az UNICEF….) támogatásával. Az SMC-t először 2014-ben vezették be az ország 70 egészségügyi körzetéből 6-ban. Néhány évvel később 2018-ban elérték a szinte országos lefedettséget (kivéve Ouagadougou-t, azaz 60 feletti 70 év), és a közösségi egészségügyi dolgozók megfelelően végrehajtották a beavatkozást. A stratégia elfogadása óta ritkák olyan adatok, amelyek felmérnék ennek a beavatkozásnak az országra gyakorolt ​​valós hatását. 2018-ban Druetz és munkatársai 62%-os védőhatásról számoltak be, kiemelve ennek a beavatkozásnak a potenciálját a malária elleni védekezésben Burkina Fasóban, bár ez a védőhatás messze elmarad az SMC-beavatkozástól elvárt legmagasabb, 83%-os malária-előfordulási küszöbérték alatt. Arra számítunk, hogy az SMC-kampányok lebonyolítása a Covid-19 összefüggésében azzal a ténnyel párosulva, hogy az ország egyes részei hajlamosak a bizonytalanságra, kihívást jelenthet. Fontos azonban hangsúlyozni, hogy a 2020-as SMC kampány teljes körűen megvalósult a vizsgált területen, a Covid és/vagy biztonsági kérdésekkel kapcsolatos zavarok nélkül. Ezenkívül a vizsgált terület, a Nanoro 85 km-re található Burkina Faso közép-nyugati régiójának fővárosától, Ouagadougou-tól, ahol eddig nem tapasztaltunk különösebb biztonsági problémákat. A kutatási tevékenységeket illetően a CRUN nem rendelkezik biztonsági problémák miatti visszaesésről. A bizonytalanság kezdete előtt megkezdett összes kutatási tevékenység megszakítás nélkül folytatódott.

Ezenkívül az öt év alatti gyermekek maláriaterhe arra utal, hogy ennek az ígéretes beavatkozásnak a várt hatása nem érhető el. Valójában az öt év alatti gyermekek alkották a leginkább érintett populációt, akik a maláriás esetek körülbelül 90%-át teszik ki. Az RDT által igazolt maláriás esetek száma az országban a 2016-os 1 219 975-ről 1 487 954-re, 2017-ben és 2018-ban pedig 1 509 931-re nőtt. A jelenlegi tendenciák fényében nyilvánvalóvá válik, hogy e stratégia végrehajtása ellenére Burkina Fasóban a betegség és az ezzel járó halálozás még mindig nagyon magas az öt év alatti gyermekek körében, ami megerősíti, hogy a beavatkozástól várt hatás nem teljesül. . Ez kérdéseket vet fel más rejtett tényezőkkel kapcsolatban, amelyek negatívan befolyásolhatják az SMC beavatkozás hatékonyságát. Ugyanakkor hatalmas erőfeszítéseket tettek az ember-vektor érintkezés megakadályozására, például a rovarirtó szerrel kezelt ágyhálók (LLIN) nagyszabású terjesztésére. Az utóbbiakat egységenként két személy alapján osztják ki. Míg azonban Burkina Faso vidéki környezetében a hálószobák nagy része nem alkalmas több LLIN rögzítésére, szobánként általában kettőnél több személyt figyelnek meg. Ezenkívül aggodalomra ad okot az elalvás előtti gyakori szúnyogcsípések, valamint a szúnyogok viselkedésének megváltozása, amely agresszívebbé válik alvás előtt és után. Ez utóbbi megmagyarázhatja a malária tartós terjedését egy viszonylag szoros környezetben annak ellenére, hogy az LLIN teljes lefedettsége van.

Mindazonáltal, ami a fertőzési ciklust illeti, az egészséges emberek csak akkor fertőződnek meg szúnyogok által, ha a környéken parazitatároló található (tünetekkel járó és tünetmentes életpálya, beleértve a szabadalom alatti parazitémiát is). Mégsem létezik olyan stratégia, amely az egészséges embereket megvédené a paraziták tározójától. Ilyen körülmények között több, ugyanazon élőhelyen (szobában, háztartásban) élő ember folyamatosan szórakoztathatja az átviteli ciklust a megfelelő meglévő intézkedések, például az LLIN használata ellenére. Például az SMC-lefedettség alatt álló gyerekek szorosan élnek családtagjaikkal, pl. anya, apa, testvérek és más rokonok, akikre semmilyen konkrét beavatkozás nem irányul. A Nanoro egészségügyi demográfiai felügyeleti rendszer szerint háztartásonként átlagosan 3 lakost figyeltek meg. Az alvási viselkedésről megjelent szakirodalom arról számolt be, hogy a gyerekek többnyire az anyjukkal vagy anyával + testvérrel alszanak. Az SMC-beavatkozás hatásának javítására tett kísérletek közé tartozik a tíz év alatti gyermekekre való kiterjesztése is, ami ígéretes eredményeket mutatott Szenegálban. Azonban az SMC hatálya alá nem tartozó (5 éven aluliak vagy 10 év alattiakig kiterjesztett) szülők és idősebb testvérek (tíz felett), akik ugyanazon az élőhelyen osztoznak, paraziták lehetnek, amelyek folyamatosan megfertőzik a veszélyeztetett csoportot az SMC lefedettsége alatt. Ez különösen fontos az alacsony lefedettség és az ITN-nek való megfelelés esetén. Valójában a 2018-as, a malária jelentéséből származó háztartási felmérés eredményei szerint Burkina Faso lakosságának 54,5%-a férhetett hozzá az ITN-hez, míg tegnap éjjel mindössze 44,1 aludt ITN alatt. A szülőktől és idősebb testvérektől származó gyermekek folyamatos fertőzésének ez a jelensége nyilvánvalóan veszélyeztetné az SMC beavatkozásának várható hatását és a betegség leküzdésére irányuló globális erőfeszítést.

Végül a gyógyszernyomás, különösen a széles körű közösségi alapú beavatkozásoknál, mint például az SMC, kevésbé érzékeny mutáns törzsek kiválasztásához vezethet, amelyek hosszú távon veszélyeztethetik a beavatkozás hatékonyságát. Ezért minden beavatkozás fenntarthatósága a parazitapopulációra nehezedő szelekciós nyomáson múlik, amelyet szorosan ellenőrizni kell.

Mindezek a szempontok támasztják alá ennek a projektnek az elképzelését, amely azon a feltételezésen alapul, hogy az SMC-gyermekek szobatársainak szűrése és kezelése (ha pozitív) maláriás betegek esetén nagymértékben javíthatja az SMC-beavatkozás hatását, és csökkentheti a malária terjedését endémiás környezetben.

A javasolt projekt egy jelentős közegészségügyi aggályra ad választ azáltal, hogy bizonyítékot szolgáltat egy új stratégia hatékonyságára vonatkozóan, amelynek szükségszerűen ki kell egészítenie a meglévőket, hogy a legjobb hatást érje el a malária elleni védekezésben és annak megszüntetésében.

Várhatóan a beavatkozás felülmúlja az SMC rutinszerű megvalósítását. A malária terjedésének megakadályozásával egy viszonylag zárt környezetben (közös helyiségekben) a projekt életmentő, és összhangban van az SDG3 2030-ig történő elérésére irányuló globális erőfeszítéssel. Ezért a projekt nagymértékben hozzájárul a malária okozta terhek mérsékléséhez Burkina Faso megbetegedésének és mortalitásának csökkentése révén. Ezen túlmenően a projekt közvetetten a gazdasági fejlődéshez is hozzájárul azáltal, hogy csökkenti a malária terhét, amely óriási veszélyt jelent az ország gazdasági fejlődésére. Ezen túlmenően az oktatásban való részvétel csökkentése révén jelentős hatással lesz egyéni és közösségi szinten is; a betegség miatt kieső munkanapok csökkentése; csökkent az egyéni, háztartási és közösségi bevételek a kezelésekre fordított költségek miatt.

A meglévő stratégiára (SMC) támaszkodva, ha sikerrel jár, a projekt országos és regionális szinten is könnyen bővíthető, különösen más, hasonló malária-átviteli profillal rendelkező száheli országokban, ahol az SMC-t is végrehajtják, mint például Mali, Niger, Mauritánia stb. .

Ezen túlmenően, ha sikeres, a projekt megerősíti az IRSS/CRUN kapacitását azzal, hogy képzési lehetőséget kínál fiatal kutatóknak egy PhD és két M.Sc. fokozat elérése a projekt végére várható. Végül, mint együttműködési projekt, megvalósítása megerősíti a kapcsolatokat az IRSS/CRUN és az együttműködő partnerek, nevezetesen az NMCP és a WWARN között.

Mindezen szempontok tükrében nyilvánvaló, hogy a tanulmány végén nemcsak a projekt konkrét céljainak megválaszolása érdekében gyűjtünk adatokat, hanem egy erős és fenntartható kutatási platformot is létrehozunk, amely képes megválaszolni a releváns kérdéseket. egészségügyi kutatási probléma a Nagy-Száhel-övezetben a jövőben.

A kutatás típusa:

Ez egy randomizált felsőbbrendűségi vizsgálat lesz, amelyben a gyerekeket két évig követik nyomon. A véletlen besorolás egysége a háztartás lesz, és egy háztartásból származó összes jogosult gyermeket ugyanabba a vizsgálati csoportba kell besorolni, hogy elkerüljük a félreértést. A háztartást a következőképpen fogjuk meghatározni: egy közös lakóhelyen (házban) együtt élő, alapvető szükségleteket, különösen a konyhát megosztó egyedek egyike, amely elismeri egy személy tekintélyét, függetlenül annak nemétől. A Nanoro Egészségügyi és Demográfiai Felügyeleti Rendszer (HDSS) vonzáskörzetében élő, 3–59 hónapos gyermekekből legalább egy 35 hónaposnál fiatalabb gyermeket nevelő háztartások vagy (i) kontrollcsoportba (egyedül SMC) vagy (ii) beavatkozási csoportba kerülnek besorolásra. (SMC+ szobatársak szűrése standard HRP2-RDT-vel és kezelés, ha pozitív).

Vizsgálati populáció:

A vizsgált populáció SMC-lefedettség alatt álló, azaz 3-59 hónapos gyermekek és szobatársaik (minden éves egyén), akik a Nanoro HDSS vonzáskörzetében élnek. A gyermekeket 24 hónapig követik nyomon, hogy teljes mértékben lefedjék a két egymást követő malária-fertőzési szezont, majd két SMC-ciklust. Azok a gyermekek, akik elhagyják a CPS hatálya alá tartozó csoportot, azaz akiknek életkora meghaladja az 59 hónapot a nyomon követés során, ezt követően szobatársnak tekintik. Az 1. év első SMC fordulójának megvalósítása előtt a HDSS adatbázisból összeállítjuk a potenciális jogosult háztartások listáját. Otthoni látogatásokra kerül sor, hogy megerősítsék a gyermekek jelenlétét, és felmérjék a szülők/gondviselők hajlandóságát a vizsgálatban való részvételre, valamint az összes szobatárs hajlandóságát a szűrésre és kezelésre. Azokat a háztartásokat, ahol hiányzik a gyermek, vagy akiknek a szülei/gyámjai, lakótársai nem hajlandók részt venni a részvételen, a listán szereplő többi jogosult háztartással helyettesítik. A vizsgálatban részt vevők felvétele az SMC első körével párhuzamosan történik az SMC kezelés első adagjának beadásának megerősítése után.

Minta mérete:

A cél annak bizonyítása, hogy az SMC + szobatársak szűrése (ultraérzékeny RDT-n vagy klasszikus RDT-n keresztül) és kezelési kar jobb, mint az SMC önmagában végzett ága a malária előfordulásának csökkentésében 1 év után. A minta méretét a malária két előfordulási aránya közötti különbség vizsgálatára becsülték.

A becslést azzal a feltételezéssel végezték el, hogy a 3-59 hónapos korú gyermekekre jutó maláriaepizódok átlagos száma évente a szezonális malária kemoprevenció (SMC) Nanoro egészségügyi körzetben történő végrehajtása óta 1,38 és 1,76 között változott (éves statisztikai könyv, 2016). , 2017 és 2018). A 236-os minta mindegyik karon legalább 80%-os a malária előfordulási gyakoriságának 20%-os csökkenése az SMC-karban az évi 1,5-2,0 maláriaeset közötti kiindulási incidencia arányhoz képest, egyoldalú tesztet feltételezve 0,025 szignifikanciaszinttel. .

A 10%-os vizsgálat, bármilyen okból lemorzsolódó arány figyelembevétele érdekében a minta mérete 263-ra nő mindkét karban.

Ezért a vizsgálat végső becsült mintanagysága 526 háztartás (legalább egy 3-59 hónapos gyermekkel). Feltételezve, hogy minden háztartásban átlagosan 2 gyermek lesz SMC-lefedettség alatt, körülbelül 1052 SMC-lefedettségű gyermek várható. A szobatársak várható számát körülbelül 1315-re (263x5) becsülik, feltételezve, hogy a 2 beavatkozási karból minden háztartásban átlagosan 5 szobatárs lesz.

Az adatok elemzése R szoftverrel történik a változóktól függően megfelelő tesztek segítségével. A kezelés betartását és a stratégia elfogadhatóságát (fókuszcsoportos beszélgetés) minőségileg értékeljük.