SMC:n vaikutusten tehostaminen huonetovereiden samanaikaisen seulonnan ja hoidon avulla (SMC-RST)

Malaria on suuri kansanterveysongelma Saharan eteläpuolisessa Afrikassa. Maailman terveysjärjestön (WHO) mukaan lähes puolet maailman väestöstä altistuu malariatartunnalle, joka aiheuttaa 400 000 kuolemaa vuosittain maailmanlaajuisesti. Burkina Fasossa, kuten useimmissa Saharan eteläpuolisen Afrikan maissa, malaria on edelleen endeeminen ja huiput sadekausien aikana. Taudin aiheuttaman taakan vähentämiseksi maassa Burkina Faso on liittynyt Roll Back Malaria -aloitteeseen ja ottanut käyttöön useita malarian torjuntatoimenpiteitä, mukaan lukien artemisiniinipohjaisten yhdistelmähoitojen käyttö ensilinjan hoitona vuodesta 2005, raskaana olevien naisten ajoittaista ennaltaehkäisevää hoitoa. , pitkäkestoisten hyönteismyrkkyillä käsiteltyjen verkkojen ja kausiluonteisen malarian kemoprevention (SMC) laajamittainen jakelu alle viisivuotiaille lapsille. Huolimatta näiden lukuisten interventioiden täytäntöönpanosta Burkina Faso on kuitenkin 10 suurimman malariataakan kantavan maan joukossa. Esimerkiksi vuonna 2018 maassa ilmoitettiin yli 10 miljoonaa kliinistä episodia ja 4 294 kuolemaa.

Tässä yhteydessä tarvitaan kipeästi uusia strategioita olemassa olevien strategioiden täydentämiseksi tai niiden vaikutuksen parantamiseksi malarian leviämisen vähentämiseksi. Ehdottamamme projekti pyrkii parantamaan kausiluonteisen malarian kemoprevention (SMC) interventiovaikutusta parhaan vaikutuksen saavuttamiseksi malarian hallinnassa ja eliminoinnissa. SMC on yksi suurimmista ja luotettavimmista WHO:n suosittelemista malarian ehkäisytoimenpiteistä, ja sen tiedetään vähentävän malariasairastuvuutta 30–83 %. Se sisältää malarialääkkeiden (Amodiaquine+Sulfadoxine-Pyrimethamine - AQSP) antamisen 3–59 kuukauden ikäisille lapsille kuukausittain korkean tartuntakauden aikana. Burkina Fasossa NMCP toteuttaa SMC:tä kansallisesti joka vuosi heinäkuusta lokakuuhun teknisten ja taloudellisten kumppaneidensa, kuten Global Fundin, WHO:n, Malaria Consortiumin, PMI:n, UNICEFin….) tuella. SMC otettiin ensimmäisen kerran käyttöön vuonna 2014 kuudessa maan 70 terveyspiiristä. Muutamaa vuotta myöhemmin lähes valtakunnallinen kattavuus (paitsi Ouagadougoussa eli 60 yli 70) saavutettiin vuonna 2018, ja yhteisön terveydenhuollon työntekijät toteuttivat toimenpiteen riittävästi. Tämän strategian hyväksymisen jälkeen tiedot, jotka arvioivat tämän toimenpiteen todellisia vaikutuksia maassa, ovat olleet harvinaisia. Vuonna 2018 Druetz ym. raportoivat 62 %:n suojaavasta vaikutuksesta korostaen tämän toimenpiteen potentiaalia malarian torjuntaan Burkina Fasossa, vaikka tämä suojaava vaikutus onkin paljon alle SMC-interventiosta odotetun korkeimman 83 %:n malarian ilmaantuvuuden vähenemisen. Odotamme, että SMC-kampanjoiden järjestäminen Covid-19-tilanteessa yhdistettynä siihen, että joissakin osissa maata on alttiina turvattomuudelle, voi olla haastavaa. On kuitenkin tärkeää korostaa, että vuoden 2020 SMC-kampanja on toteutettu tutkimusalueella täysin ilman Covid- ja/tai turvallisuusongelmaan liittyvää häiriötä. Lisäksi tutkimusalue Nanoro sijaitsee 85 km päässä Burkina Fason Keski-Länsialueen pääkaupungista Ouagadougousta, jossa emme ole toistaiseksi kokeneet erityisiä turvallisuusongelmia. Tutkimustoiminnan osalta CRUN:lla ei ole kirjaa turvallisuussyistä johtuvista takaiskuista tällaisten toimien toteuttamisessa. Kaikki ennen turvattomuuden puhkeamista aloitettu tutkimustoiminta on jatkunut keskeytyksettä.

Lisäksi alle viisivuotiaiden lasten malariataakka viittaa siihen, että tämän lupaavan toimenpiteen odotettua vaikutusta ei saavuteta. Itse asiassa alle viisivuotiaat lapset edustivat eniten sairastunutta väestöä, ja niiden osuus malariatapauksista oli noin 90 prosenttia. RDT:n vahvistamat malariatapaukset maassa nousivat 1 219 975 tapauksesta vuonna 2016 1 487 954 tapaukseen ja 1 509 931 tapaukseen vuonna 2017 ja 2018. Todellisen suuntauksen valossa käy ilmeiseksi, että tämän strategian täytäntöönpanosta huolimatta sairauden aiheuttama taakka ja siihen liittyvä kuolleisuus on edelleen erittäin korkea alle 5-vuotiailla lapsilla Burkina Fasossa, mikä vahvistaa, että tämän toimenpiteen odotettua vaikutusta ei saavuteta. . Tämä herättää kysymyksiä muista piilotetuista tekijöistä, jotka voivat vaikuttaa negatiivisesti SMC-intervention tehokkuuteen. Samaan aikaan otettiin käyttöön valtavia ponnisteluja ihmisen ja vektorikontaktin estämiseksi, kuten hyönteismyrkkyillä käsiteltyjen sänkyverkkojen (LLIN) laajamittainen jakelu. Jälkimmäiset jaetaan siten, että yksikköä kohden on kaksi henkilöä. Vaikka suurin osa Burkina Fason maaseutuympäristön makuuhuoneista ei kuitenkaan sovellu useiden LLIN:ien kiinnittämiseen, yleensä havaitaan enemmän kuin kaksi henkilöä huonetta kohti. Lisäksi toistuvat hyttysten puremat ennen nukkumaanmenoa ja hyttysten käyttäytymisen muuttuminen aggressiivisemmiksi ennen ja jälkeen nukkumaanmenoajan ovat huolestuttavia. Jälkimmäinen voisi selittää jatkuvan malarian leviämisen suhteellisen läheisessä ympäristössä huolimatta siitä, että LLIN on täysin kattanut.

Siitä huolimatta, mitä tulee tartuntasykliin, terveet ihmiset saavat tartunnan hyttysten kautta vain, jos ympärillä on loisia (oireeton ja oireeton ura, mukaan lukien subpatenttiparasitemia). Kuitenkaan ei ole olemassa strategiaa, jonka tarkoituksena on suojella terveitä ihmisiä loisia vastaan. Näissä olosuhteissa useat ihmiset, jotka jakavat saman elinympäristön (huone, kotitalous), voisivat jatkuvasti viihdyttää tartuntasykliä riittävistä olemassa olevista toimenpiteistä, kuten LLIN:n käytöstä, huolimatta. Esimerkiksi SMC-suojan piirissä olevat lapset asuvat läheisesti perheenjäsentensä kanssa mm. äiti, isä, sisarukset ja muut sukulaiset, jotka eivät ole erityisten toimenpiteiden kohteena. Nanoron terveysdemografisen seurantajärjestelmän mukaan havaittiin keskimäärin 3 asukasta kotitaloutta kohden. Nukkumiskäyttäytymistä käsittelevässä kirjallisuudessa kerrottiin, että lapset nukkuvat enimmäkseen äitinsä kanssa tai äidin + sisaruksen kanssa. SMC-intervention vaikutusta on pyritty parantamaan, ja se ulotettiin koskemaan alle 10-vuotiaita lapsia, mikä osoitti lupaavia tuloksia Senegalissa. Kuitenkin vanhemmat ja vanhemmat sisarukset (yli kymmenen), jotka eivät kuulu SMC:n piiriin (joko toteutetaan alle 5-vuotiaille tai laajennettiin alle 10-vuotiaille), jakavat saman elinympäristön, voivat olla loisia, jotka saastuttavat jatkuvasti haavoittuvaa ryhmää SMC:n kattavuudessa. Tämä on erityisen tärkeää, kun kattavuus on alhainen ja ITN:n mukainen. Itse asiassa sanamalariaraportin vuonna 2018 tekemän kotitalouskyselyn tulosten mukaan 54,5 prosentilla Burkina Fason väestöstä oli pääsy ITN:ään, kun taas vain 44,1 oli nukkunut ITN:n alla viime yönä. Tämä ilmiö, jossa vanhemmat ja vanhemmat sisarukset saavat jatkuvasti lapsia, vaarantaisi SMC-toimenpiteen odotetun vaikutuksen ja maailmanlaajuiset ponnistelut taudin hallintaan.

Lopuksi, lääkepaine, erityisesti laajamittaisissa yhteisöpohjaisissa interventioissa, kuten SMC, voi johtaa vähemmän herkkien mutanttikantojen valikoimaan, jotka voivat vaarantaa intervention tehokkuuden pitkällä aikavälillä. Siksi minkä tahansa toimenpiteen kestävyys riippuu sen valintapaineesta loispopulaatioon, jota on seurattava tarkasti.

Kaikki nämä näkökohdat ovat tämän projektin idean taustalla, joka perustuu olettamukseen, että SMC-lasten kämppäkavereiden seulonta ja hoito (jos positiivinen) malaria voisi parantaa huomattavasti SMC-intervention vaikutusta ja vähentää malarian leviämistä endeemisissä ympäristöissä.

Ehdotettu hanke vastaa suureen kansanterveyteen liittyvään huolenaiheeseen tarjoamalla todisteita uuden strategian tehokkuudesta. Strategian pitäisi välttämättä täydentää olemassa olevia strategioita parhaan vaikutuksen saavuttamiseksi malarian hallinnassa ja eliminoinnissa.

Intervention paremmuus kuin pelkkä SMC:n rutiinikäyttö on odotettavissa. Estämällä malarian leviämisen suhteellisen suljetussa ympäristössä (jaetut huoneet), projekti on hengenpelastus ja on sopusoinnussa maailmanlaajuisten pyrkimysten saavuttamiseksi SDG3:n saavuttamiseksi vuoteen 2030 mennessä. Siksi hanke auttaa suuresti vähentämään malariataakkaa vähentämällä sen sairastuvuutta ja kuolleisuutta Burkina Fasossa. Lisäksi hanke myötävaikuttaa epäsuorasti talouskehitykseen vähentämällä malariaa, joka muodostaa valtavan uhan maan taloudelliselle kehitykselle. Lisäksi sillä on merkittävä vaikutus yksilön ja yhteisön tasolla, koska koulutukseen osallistuminen vähenee; taudin vuoksi menetetyt työpäivät vähenevät; henkilöiden, kotitalouksien ja yhteisön tulot pienenivät hoitokulujen vuoksi.

Olemassa olevaan strategiaan (SMC) luottaen, onnistuessaan hanketta voitaisiin helposti laajentaa maa- ja aluetasolla erityisesti muihin Sahelin maihin, joilla on samanlainen malarian leviämisprofiili ja joissa SMC on toteutettu, kuten Mali, Niger, Mauritania jne. .

Lisäksi onnistuessaan hanke vahvistaa IRSS/CRUNin kapasiteettia tarjoamalla koulutusmahdollisuuksia nuorille tutkijoille yhdelle tohtoriksi ja kahdelle DI:lle. astetta odotetaan tämän projektin loppuun mennessä. Lopuksi, yhteistyöhankkeena sen täytäntöönpano vahvistaa yhteyksiä IRSS/CRUN:n ja yhteistyökumppaneiden, nimittäin NMCP:n ja WWARNin, välillä.

Kaikkien näiden näkökohtien valossa on selvää, että tämän tutkimuksen lopussa emme ole ainoastaan ​​keränneet tietoja vastataksemme hankkeen erityisiin tavoitteisiin, vaan olemme myös luoneet vahvan ja kestävän tutkimusalustan, joka pystyy vastaamaan kaikkiin olennaisiin kysymyksiin. Terveystutkimusongelma Suur-Sahelissa tulevaisuudessa.

Tutkimustyyppi:

Tämä on satunnaistettu paremmuuskoe, jossa lapsia seurataan kahden vuoden ajan. Satunnaistuksen yksikkö on kotitalous ja kaikki kotitalouden kelpoiset lapset jaetaan samaan tutkimusryhmään sekaannusten välttämiseksi. Kotitalous määritellään seuraavasti: yksi useista yhteisessä asuinympäristössä (talossa) yhdessä asuvista ja jakavat perustarpeet, erityisesti keittiön, ja joka tunnustaa yhden henkilön auktoriteetin sukupuolesta riippumatta. Kotitaloudet, joissa on 3–59 kuukauden ikäisiä lapsia, joista vähintään yksi alle 35 kuukauden ikäinen asuu Nanoron terveys- ja väestöseurantajärjestelmän (HDSS) vaikutusalueella, jaetaan joko (i) kontrolliryhmään (pelkästään SMC) tai (ii) interventioon. (SMC+ kämppäkavereiden seulonta standardilla HRP2-RDT ja hoito, jos positiivinen).

Tutkimuspopulaatio:

Tutkimusväestö koostuu SMC-suojan piirissä olevista lapsista eli 3-59 kuukauden ikäisistä lapsista ja heidän kämppäkavereistaan ​​(kaikki vuodet), jotka asuvat Nanoro HDSS:n valuma-alueella. Lapsia seurataan 24 kuukauden ajan, jotta ne kattavat täysin kaksi peräkkäistä malarian tartuntakautta ja sitten kaksi SMC-jaksoa. Lapset, jotka jättävät CPS:n piiriin kuuluvia lapsia, eli joiden ikä ylittää 59 kuukautta seurannan aikana, katsotaan myöhemmin kämppäkavereiksi. Ennen vuoden 1 ensimmäisen SMC-kierroksen toteuttamista HDSS-tietokannasta poimitaan luettelo mahdollisista tukikelpoisista kotitalouksista. Kotikäyntejä tehdään lasten läsnäolon vahvistamiseksi ja vanhempien/huoltajien halukkuuden arvioimiseksi osallistua tutkimukseen sekä kaikkien kämppineiden halukkuutta seulomiseen ja hoitoon. Kotitaloudet, joissa on poissa olevia lapsia tai lapsia, joiden vanhemmat/huoltajat ja kämppäkaverit eivät ole halukkaita osallistumaan, korvataan muilla tukikelpoisilla kotitalouksilla listalta. Tutkimukseen osallistujat rekisteröidään samanaikaisesti SMC:n ensimmäisen kierroksen kanssa sen jälkeen, kun SMC-hoidon ensimmäisen annoksen antaminen on vahvistettu.

Näytteen koko:

Tavoitteena on osoittaa, että SMC + kämppäkaverien seulonta (ultrasensible RDT:n tai klassisen RDT:n kautta) ja hoitoryhmä on parempi kuin pelkkä SMC-haara malarian ilmaantuvuuden vähentämisessä 1 vuoden kuluttua. Otoskoko on arvioitu kahden malarian ilmaantuvuuden välisen eron testaamiseksi.

Arvio on suoritettu olettaen, että malariakohtausten keskimääräinen määrä 3–59 kuukauden ikäistä lasta kohden vuodessa kausiluonteisen malariakemoprevention (SMC) käyttöönoton jälkeen Nanoron terveyspiirissä on vaihdellut välillä 1,38 ja 1,76 (vuositilastollinen vuosikirja, 2016). , 2017 ja 2018). Otoskoko 236 kussakin haarassa antaa vähintään 80 %:n 20 %:n laskun malarian ilmaantuvuuden havaitsemiseksi SMC-haarassa 1,5–2,0 malariatapauksesta vuodessa, jos oletetaan, että yksipuolinen testi merkitsevyystasolla on 0,025. .

Otoskoko kasvaa 263:een kussakin haarassa, jotta voidaan ottaa huomioon 10 %:n tutkimus ja keskeyttämisprosentti mistä tahansa syystä.

Tämän tutkimuksen lopullinen arvioitu otoskoko on siis 526 kotitaloutta (joissa on vähintään yksi 3-59 kuukauden ikäinen lapsi). Olettaen, että jokaisessa taloudessa on keskimäärin 2 lasta SMC-suojan piirissä, noin 1052 lasta SMC-suojan piirissä oletetaan. Odotettavissa oleva kämppäkaverimäärä on noin 1315 (263x5) olettaen, että jokaisessa kotitaloudessa kahdesta interventiohaarasta tulee olemaan keskimäärin 5 kämppäkaveria.

Tiedot analysoidaan R-ohjelmistolla käyttämällä sopivia testejä muuttujista riippuen. Hoidon noudattaminen ja strategian hyväksyttävyys (fokusryhmäkeskustelu) arvioidaan laadullisesti.