Posílení dopadu SMC prostřednictvím simultánního screeningu a léčby spolubydlících (SMC-RST)

Malárie představuje hlavní problém veřejného zdraví v subsaharské Africe. Podle Světové zdravotnické organizace (WHO) je téměř polovina světové populace vystavena infekci malárie, která způsobuje 400 000 úmrtí ročně na celém světě. V Burkině Faso, stejně jako ve většině zemí subsaharské Afriky, zůstává malárie endemická s vrcholy během období dešťů. Aby se snížilo břemeno onemocnění v zemi, Burkina Faso se přihlásila k iniciativě Roll Back Malaria a přijala několik opatření pro kontrolu malárie, včetně používání kombinovaných terapií na bázi artemisininu jako léčby první linie od roku 2005, přerušované preventivní léčby pro těhotné ženy. , rozsáhlá distribuce dlouhotrvající sítě ošetřené insekticidy a sezónní chemoprevence malárie (SMC) pro děti do pěti let. Navzdory provádění těchto četných intervencí je však Burkina Faso zařazena mezi 10 zemí s nejvyšší zátěží malárií. Například v roce 2018 bylo v zemi hlášeno více než 10 milionů klinických epizod a 4294 úmrtí.

V této souvislosti jsou naléhavě zapotřebí nové strategie, které by doplnily ty stávající nebo zlepšily jejich dopad, aby se snížil přenos malárie. Projekt, který navrhujeme, se zaměřuje na zlepšení dopadu intervence sezónní chemoprevence malárie (SMC), aby se dosáhlo co nejlepšího dopadu na kontrolu a eliminaci malárie. SMC je jedním z největších a spolehlivých preventivních opatření proti malárii doporučených WHO a je známo, že snižuje morbiditu malárie o 30 až 83 %. Jedná se o podávání antimalarických léků (Amodiaquin+Sulfadoxin-Pyrimethamin - AQSP) dětem ve věku 3-59 měsíců měsíčně v období vysokého přenosu. V Burkině Faso je SMC implementováno na národní úrovni od července do října každého roku NMCP s podporou svých technických a finančních partnerů, jako je Global Fund, WHO, Malaria Consortium, PMI, UNICEF….). SMC byl poprvé implementován v roce 2014 v 6 ze 70 sanitárních obvodů země. O několik let později bylo v roce 2018 dosaženo téměř celostátního pokrytí (s výjimkou Ouagadougou, tj. 60 nad 70) a zásah byl adekvátně poskytnut komunitními zdravotnickými pracovníky. Od přijetí této strategie jsou data hodnotící skutečný dopad této intervence v zemi vzácná. V roce 2018 Druetz et al uvedli ochranný účinek 62 %, čímž zdůraznili potenciál této intervence pro kontrolu malárie v Burkině Faso, ačkoli tento ochranný účinek zůstává hluboko pod nejvyšší hranicí 83% snížení výskytu malárie očekávané od intervence SMC. Očekáváme, že pořádání kampaní SMC v souvislosti s Covid-19 v kombinaci se skutečností, že některé části země jsou náchylné k nejistotě, může být náročné. Je však důležité zdůraznit, že kampaň SMC pro rok 2020 byla ve studované oblasti plně implementována bez jakéhokoli narušení souvisejícího s Covidem a/nebo bezpečnostní otázkou. Kromě toho se studovaná oblast Nanoro nachází 85 km od hlavního města Ouagadougou v regionu Central West Burkina Faso, kde jsme dosud nezaznamenali žádné zvláštní bezpečnostní problémy. Pokud jde o výzkumné aktivity, CRUN neeviduje žádné neúspěchy při plnění těchto aktivit z bezpečnostních důvodů. Všechny výzkumné aktivity zahájené před vypuknutím nejistoty pokračují bez přerušení.

Kromě toho zátěž malárie u dětí mladších pěti let naznačuje, že očekávaného dopadu této slibné intervence nebylo dosaženo. Děti do pěti let skutečně představovaly nejpostiženější populaci představující asi 90 % případů malárie. RDT potvrzené případy malárie v zemi se zvýšily z 1 219 975 případů v roce 2016 na 1 487 954 a na 1 509 931 v roce 2017 a 2018. Vzhledem k aktuálnímu trendu je zřejmé, že navzdory implementaci této strategie je zátěž nemocí a související úmrtnost stále velmi vysoká u dětí mladších pěti let v Burkině Faso, což potvrzuje, že očekávaného dopadu této intervence není dosaženo. . To vyvolává otázky o dalších skrytých faktorech, které mohou negativně ovlivnit účinnost intervence SMC. Současně bylo vynaloženo obrovské úsilí zaměřené na zabránění kontaktu člověka s vektorem, jako je například rozsáhlá distribuce sítí na postele ošetřených insekticidy (LLIN). Ty jsou distribuovány na základě dvou jednotlivců na jednotku. Zatímco však většina ložnic ve venkovském prostředí v Burkině Faso není pro fixaci několika LLIN dostačující, běžně se pozoruje více než dva jedinci na pokoj. Kromě toho je znepokojivé časté kousnutí komárem před spaním a měnící se chování komárů, které je před a po spánku agresivnější. To by mohlo vysvětlit přetrvávající přenos malárie v relativně blízkém prostředí navzdory plnému pokrytí v LLIN.

Nicméně s ohledem na cyklus zamoření jsou zdraví lidé infikováni prostřednictvím komárů pouze tehdy, pokud je v okolí rezervoár parazitů (symptomatické a asymptomatické kariéry včetně subpatentní parazitémie). Přesto neexistuje žádná strategie zaměřená na ochranu zdravých lidí před rezervoárem parazitů. Za těchto okolností by více lidí sdílejících stejné stanoviště (místnost, domácnost) mohlo nepřetržitě využívat přenosový cyklus navzdory adekvátním existujícím opatřením, jako je použití LLIN. Například děti spadající pod SMC žijí blízko se svými rodinnými příslušníky, např. matka, otec, sourozenci a další příbuzní, na které necílí žádné specifické intervence. Podle systému demografického sledování zdraví Nanoro byli pozorováni průměrně 3 obyvatelé na domácnost. Publikovaná literatura o spacím chování uvádí, že děti většinou spí s matkou nebo s matkou + sourozencem. Pokusy o zlepšení dopadu intervence SMC zahrnují její rozšíření na děti mladší deseti let, což v Senegalu ukázalo slibné výsledky. Nicméně rodiče a starší sourozenci (nad deset), na které se nevztahuje SMC (zavedeno buď ve věku do 5 let nebo rozšířeno na méně než 10 let), sdílející stejné stanoviště, by mohli být rezervoárem parazitů, kteří neustále infikují zranitelnou skupinu v pokrytí SMC. To je zvláště důležité v kontextu nízkého pokrytí a souladu s ITN. Podle výsledků průzkumu domácností v roce 2018 ze zprávy o malárii mělo 54,5 % populace v Burkině Faso přístup k ITN, zatímco pouze 44,1 spalo pod ITN minulou noc. Tento fenomén neustálého zamořování dětí od rodičů a starších sourozenců by zjevně ohrozil očekávaný dopad intervence SMC a globální úsilí o kontrolu nemoci.

A konečně, drogový tlak, zejména v širokém měřítku komunitní intervence, jako je SMC, by mohl vést k selekci méně citlivých mutantních kmenů, které by mohly dlouhodobě ohrozit účinnost intervence. Udržitelnost jakéhokoli zásahu proto závisí na jeho selekčním tlaku na populaci parazitů, kterou je třeba pečlivě sledovat.

Všechny tyto aspekty jsou základem myšlenky tohoto projektu, který stojí na předpokladu, že screening a léčba (pokud je pozitivní) malárie spolubydlících dětí SMC by mohla výrazně zlepšit dopad intervence SMC a snížit přenos malárie v endemických podmínkách.

Navrhovaný projekt bude reagovat na hlavní obavy v oblasti veřejného zdraví tím, že poskytne důkazy o účinnosti nové strategie, která by měla nezbytně doplňovat ty stávající, aby se dosáhlo co nejlepšího účinku na kontrolu a eliminaci malárie.

Očekává se nadřazenost intervence nad rutinní implementací samotného SMC. Zabráněním přenosu malárie v relativně uzavřeném prostředí (sdílené místnosti) projekt zachraňuje životy a je v souladu s globálním úsilím o dosažení SDG3 do horizontu 2030. Projekt proto výrazně přispěje ke snížení zátěže malárií ve smyslu snížení její nemocnosti a úmrtnosti v Burkině Faso. Kromě toho projekt také nepřímo přispěje k ekonomickému rozvoji snížením zátěže malárie, která představuje obrovskou hrozbu pro ekonomický rozvoj v zemi. Navíc bude mít významný dopad na úrovni jednotlivce i komunity prostřednictvím snížené docházky do vzdělávání; zkrácení pracovních dnů ztracených v důsledku nemoci; snížení příjmů jednotlivců, domácností a komunity kvůli nákladům na léčbu.

Pokud by se spoléhalo na stávající strategii (SMC), v případě úspěchu by mohl být projekt snadno rozšířen na úrovni jednotlivých zemí a regionů, zejména pro další sahelské země s podobným profilem přenosu malárie a kde je implementován SMC, jako jsou Mali, Niger, Mauretánie atd. .

Kromě toho, pokud bude projekt úspěšný, posílí kapacitu IRSS/CRUN tím, že nabídne možnosti školení mladým výzkumníkům jako jeden PhD a dva Mgr. stupně se očekávají do konce tohoto projektu. A konečně, jako kolaborativní projekt jeho realizace posílí vazby mezi IRSS/CRUN a spolupracujícími partnery, jmenovitě NMCP a WWARN.

Vzhledem ke všem těmto aspektům je zřejmé, že na konci této studie budeme mít nejen shromážděná data, abychom odpověděli na konkrétní cíle projektu, ale také vytvořili silnou a udržitelnou výzkumnou platformu, která bude schopna odpovědět na jakékoli relevantní problém zdravotního výzkumu ve Velkém Sahelu v budoucnosti.

Typ výzkumu:

Půjde o randomizovanou studii nadřazenosti, ve které budou děti sledovány po dobu dvou let. Jednotkou randomizace bude domácnost a všechny způsobilé děti z domácnosti budou zařazeny do stejné studijní skupiny, aby se předešlo nejasnostem. Domácnost bude definována následovně: jeden z několika jedinců, kteří spolu žijí ve společném prostředí (domě) a sdílejí základní potřeby, zejména kuchyni, a který uznává autoritu jediné osoby bez ohledu na její pohlaví. Domácnosti s dětmi ve věku 3–59 měsíců s alespoň jedním mladším 35 měsíců žijícím v povodí systému zdravotního a demografického dozoru Nanoro (HDSS) budou zařazeny buď do (i) kontrolní skupiny (samotná SMC) nebo (ii) intervence (SMC+ screening spolubydlících pomocí standardní HRP2-RDT a léčba, pokud je pozitivní).

Studijní populace:

Studovanou populací budou děti s pokrytím SMC, tj. ve věku 3-59 měsíců a jejich spolubydlící (jednotlivci všech let) žijící v povodí Nanoro HDSS. Děti budou sledovány po dobu 24 měsíců, aby byly plně pokryty dvě po sobě jdoucí období přenosu malárie a poté dva cykly SMC. Děti, které opustí pásmo, na které se vztahuje CPS, tj. jejichž věk během sledování přesáhne 59 měsíců, budou následně považovány za spolubydlící. Před realizací prvního kola SMC 1. roku bude z databáze HDSS vylosován seznam potenciálních oprávněných domácností. Budou provedeny domácí návštěvy za účelem potvrzení přítomnosti dětí a posouzení ochoty rodičů/opatrovníků zúčastnit se studie a také ochoty všech spolubydlících podstoupit screening a léčbu. Domácnosti s nepřítomnými dětmi nebo dětmi, jejichž rodiče/opatrovníci a spolubydlící nejsou ochotni se zúčastnit, budou nahrazeny jinými oprávněnými domácnostmi ze seznamu. Zápis účastníků studie bude proveden souběžně s prvním kolem SMC po potvrzení podání první dávky léčby SMC.

Velikost vzorku:

Cílem je prokázat, že screening SMC + spolubydlících (pomocí ultrasenzitivní RDT nebo klasické RDT) a léčebné rameno je lepší než rameno samotné SMC ve snížení výskytu malárie po 1 roce. Velikost vzorku se odhaduje pro testování rozdílu mezi dvěma mírami výskytu malárie.

Odhad se provádí za předpokladu, že průměrný počet epizod malárie na dítě ve věku 3–59 měsíců za rok od zavedení sezónní chemoprevence proti malárii (SMC) ve zdravotním obvodu Nanoro se pohyboval mezi 1,38 a 1,76 (roční statistická ročenka, 2016 , 2017 a 2018). Velikost vzorku 236 v každém rameni poskytne alespoň 80 % k detekci 20% snížení výskytu malárie oproti výchozímu výskytu v rameni SMC mezi 1,5–2,0 případy malárie za rok, za předpokladu jednostranného testu s hladinou významnosti 0,025 .

Aby bylo možné zohlednit 10% míru studie, míra opuštění z jakéhokoli důvodu, velikost vzorku se zvýší na 263 v každé paži.

Proto je konečná odhadovaná velikost vzorku pro tuto studii 526 domácností (s alespoň jedním dítětem ve věku 3-59 měsíců). Za předpokladu, že každá domácnost bude mít v průměru 2 děti v pokrytí SMC, očekává se asi 1052 dětí v pokrytí SMC. Předpokládaný počet spolubydlících se odhaduje na cca 1315 (263x5) za předpokladu, že každá domácnost ze 2 intervenčních ramen bude mít v průměru 5 spolubydlících.

Data budou analyzována pomocí softwaru R pomocí vhodných testů v závislosti na proměnných. Kvalitativně bude posouzena adherence k léčbě a přijatelnost strategie (diskuze v ohniskové skupině).