内視鏡的スリーブ胃形成術（ESG）の生理学的分析

非アルコール性脂肪肝疾患 (NAFLD) は、世界中で最も一般的な慢性肝疾患です。 米国 (米国) 人口の約 3 分の 1 に影響を与える NAFLD の有病率は、肥満患者の 90% に増加します。 患者の 25% で、NAFLD はより深刻な非アルコール性脂肪性肝炎 (NASH) に進行し、肝硬変や肝細胞癌のリスクがさらに高まります。 2017 年、米国における NASH 患者の生涯治療費は 2,226 億ドルと推定され、進行した NASH (線維化ステージ 3 以上) の治療費は 954 億ドルでした。 NASH の症例数は 2015 年から 2030 年にかけて 63% 増加すると予測されています。

肝生検 (LB) は、依然として NASH 診断のゴールド スタンダードです。 線維症の存在は診断に必須ではありませんが、線維症の病期は肝関連転帰の最も強力な予測因子であり、病期 3 および 4 は、線維症がない場合と比較して、それぞれ 6.7 および 11.1 の相対死亡リスクと関連しています。 伝統的に、LB は経皮的または経頸管アプローチを介して実行されています。 超音波内視鏡 (EUS) 技術の進歩により、EUS ガイド付き LB (EUS-LB) が代替手段として登場し、90% ～ 100% の診断収率と 0 ～ 0.9% の有害事象 (AE) 率が得られます。

線維症が進行した患者では、代償不全と死亡率の主な決定要因は、肝静脈門脈勾配 (HVPG) > 5 mmHg として定義される門脈圧亢進症 (PH) の存在です。 2017 年、Guadalupe Garcia-Tsao 博士 (Co-I) は、代償性肝硬変を、PH のないもの (HVPG ≤ 5 mmHg)、軽度の PH (HVPG > 5 しかし < 10 mmHg)、および臨床的に重要な PH (HVPG ≥ 10 mmHg) の患者にさらに分類しました。 ）それらの病態生理学的メカニズム、予後、および潜在的な治療アプローチの違いを考えると。

伝統的に、HVPG は、門脈圧 (PVP) の代理として使用されるウェッジ肝静脈圧 (WHVP) から自由肝静脈圧 (FHVP) を差し引くことによって得られます。 2016 年、Dr. Marvin Ryou (Co-I) は、真の PVP と HVP を測定することの安全性と技術的実現可能性を報告し、EUS ベースの針を介して送達されるデジタル圧力ワイヤーを使用して豚の門脈圧勾配 (PPG) を直接評価しました。 それ以来、この技術は、デジタル コンパクト マノメーターに接続された EUS ベースの針で構成される現在のデバイスで進歩しました。 人間を対象とした研究では、AE なしで 92% ～ 100% の技術的成功が報告されています (従来の LB の AE 率は 7 ～ 9% です)。

NASH の治療の主力は、生活習慣の改善 (LM) による減量です。 以前の研究では、体重減少と NASH の組織学的特徴の改善との相関関係が示されており、線維症の退行には約 10% の総体重減少 (TWL) が必要です。 それにもかかわらず、LM に関連する平均体重減少は 3.8% であり、10% の TWL 閾値を達成できる患者は 10% 未満であり、NASH 患者の大部分は十分に治療されていません。

内視鏡的肥満および代謝療法 (EBMT) は、肥満治療の新たな分野です。 現在までに、4 つの EBMT 装置/手順が食品医薬品局 (FDA) によって承認され、利用可能です: 胃内バルーン (IGB)、縫合による内視鏡的スリーブ胃形成術 (S-ESG)、ひだ形成による内視鏡的スリーブ胃形成術 (P-ESG)、 POSE、吸引療法（AT）とも呼ばれます。

P-ESG では、内視鏡的ひだ形成装置を使用して胃の容積を縮小します。 P-ESG は米国でほぼ 10 年間利用可能でしたが、2017 年に Dr. Christopher Thompson (Co-I) が新しいひだパターンを発明しました。 具体的には、主に眼底にひだを配置する代わりに、遠位 POSE としても知られる新しい P-ESG 手順では、胃体にひだを配置して眼底を温存します。 2017 年の最初の新しい P-ESG ケースを支援することに加えて、PI は Thompson 博士と共に、効率、有効性、および一般化可能性を最適化するための手法を改良し続けてきました。 現在の手法では、P-ESG は再現可能であり、S-ESG と比較して短い学習曲線に関連付けられているように見えます。 さらに、私たちの研究では平均 15% TWL と推定され、すべての患者が 6 か月で AE なしで 10% 以上の TWL を達成し、12 か月で平均 20% TWL を達成しました (予備データを参照)。

EBMT の減量効果を考えると、EBMT は NASH の新しい治療カテゴリーとして機能する可能性があることが示唆されています。 以前、PI と Co-Is は、NASH に対する IGB (最も古い EBMT デバイス) の効果を研究しました。 IGB 除去時に実行された EUS-LB により、線維症を含むすべての NASH 組織学的特徴の解消が明らかになりました。 別のグループによる追跡調査でも、同様の結果が示されました。 さらに、研究では、NASH の非組織学的特徴に対する S-ESG および AT の利点が示されています。 IGB と比較して P-ESG 後に経験したより大きな体重減少 (20% 対 10% TWL) と、S-ESG と比較して現在の P-ESG のより再現性の高い手法と短い学習曲線を考慮して、P の効果を評価することを目指します。 - NASH の ESG。