Un'analisi fisiologica della gastroplastica a manica endoscopica (ESG)

La steatosi epatica non alcolica (NAFLD) è la malattia epatica cronica più comune al mondo. Colpendo circa un terzo della popolazione degli Stati Uniti (USA), la prevalenza della NAFLD aumenta al 90% nei pazienti con obesità. Nel 25% dei pazienti, la NAFLD progredisce verso una forma più grave, la steatoepatite non alcolica (NASH), che aumenta ulteriormente i rischi di cirrosi e carcinoma epatocellulare. Nel 2017, i costi a vita per la cura dei pazienti affetti da NASH negli Stati Uniti sono stati stimati in 222,6 miliardi di dollari, con un costo per la cura della NASH avanzata (stadio di fibrosi ≥ 3) pari a 95,4 miliardi di dollari. Si prevede che il numero di casi di NASH aumenterà del 63% dal 2015 al 2030.

La biopsia epatica (LB) rimane il gold standard per la diagnosi di NASH. Sebbene la presenza di fibrosi non sia richiesta per la diagnosi, lo stadio della fibrosi è il più forte predittore di esiti correlati al fegato, con gli stadi 3 e 4 associati a un rischio relativo di mortalità di 6,7 e 11,1, rispettivamente, rispetto all'assenza di fibrosi. Tradizionalmente, il LB è stato eseguito tramite un approccio percutaneo o transgiugulare. Con i progressi nelle tecnologie dell'ecografia endoscopica (EUS), la LB guidata da EUS (EUS-LB) è emersa come mezzo alternativo, con una resa diagnostica del 90%-100% e un tasso di eventi avversi (AE) dello 0-0,9%.

Nei pazienti con fibrosi avanzata, il principale determinante di scompenso e mortalità è la presenza di ipertensione portale (PH), definita come gradiente portale venoso epatico (HVPG) > 5 mmHg. Nel 2017, il Dr. Guadalupe Garcia-Tsao (Co-I) ha ulteriormente suddiviso la cirrosi compensata in quelle senza IP (HVPG ≤ 5 mmHg), IP lieve (HVPG > 5 ma < 10 mmHg) e IP clinicamente significativa (HVPG ≥ 10 mmHg ) date le differenze nei loro meccanismi fisiopatologici, prognosi e approccio potenzialmente terapeutico.

Tradizionalmente, l'HVPG si ottiene sottraendo la pressione venosa epatica libera (FHVP) dalla pressione venosa epatica incuneata (WHVP), che viene utilizzata come surrogato della pressione venosa portale (PVP). Nel 2016, il Dr. Marvin Ryou (Co-I) ha segnalato la sicurezza e la fattibilità tecnica della misurazione del vero PVP e HVP e quindi della valutazione diretta del gradiente di pressione portale (PPG) nei suini utilizzando un filo di pressione digitale erogato attraverso un ago basato su EUS. Da allora, la tecnologia è progredita con l'attuale dispositivo costituito da un ago basato su EUS collegato a un manometro digitale compatto. Gli studi sugli esseri umani ora riportano un successo tecnico del 92%-100% senza eventi avversi (rispetto al tasso di eventi avversi del 7-9% per il LB tradizionale).

Il cardine del trattamento per la NASH rimane la perdita di peso raggiunta attraverso la modifica dello stile di vita (LM). Precedenti studi mostrano una correlazione tra perdita di peso e miglioramento delle caratteristiche istologiche della NASH con circa il 10% di perdita di peso totale (TWL) necessaria per la regressione della fibrosi. Tuttavia, la perdita di peso media associata alla LM è del 3,8%, con meno del 10% dei pazienti in grado di raggiungere la soglia TWL del 10%, lasciando la maggior parte dei pazienti con NASH sottotrattati.

La terapia bariatrica e metabolica endoscopica (EBMT) è un campo emergente per il trattamento dell'obesità. Ad oggi, quattro dispositivi/procedure EBMT sono approvati dalla Food and Drug Administration (FDA) e disponibili: palloncino intragastrico (IGB), gastroplastica a manica endoscopica tramite sutura (S-ESG), gastroplastica a manica endoscopica tramite plicatura (P-ESG), noto anche come POSE e terapia di aspirazione (AT).

P-ESG prevede l'uso di un dispositivo di plicatura endoscopica per ridurre il volume gastrico. Sebbene P-ESG sia disponibile negli Stati Uniti da quasi un decennio, nel 2017 il Dr. Christopher Thompson (Co-I) ha inventato un nuovo modello di plicatura. In particolare, invece di posizionare le plicature principalmente nel fondo, una nuova procedura P-ESG, nota anche come POSE distale, prevede il posizionamento delle plicature nel corpo gastrico, risparmiando il fondo. Oltre ad assistere con il primo nuovo caso P-ESG nel 2017, il PI, insieme al Dr. Thompson, ha continuato a perfezionare le tecniche per ottimizzare l'efficienza, l'efficacia e la generalizzabilità. Con la tecnica attuale, P-ESG appare riproducibile e associato a una curva di apprendimento più breve rispetto a S-ESG. Inoltre, il nostro studio ha stimato una media del 15% TWL, con tutti i pazienti che hanno raggiunto ≥ 10% TWL senza AE a 6 mesi e una media del 20% TWL a 12 mesi (vedi Dati preliminari).

Data l'efficacia di perdita di peso degli EBMT, è stato suggerito che gli EBMT possano servire come nuova categoria di trattamento per la NASH. In precedenza, PI e Co-Is hanno studiato l'effetto dell'IGB, il più antico dispositivo EBMT, sulla NASH. L'EUS-LB eseguito al momento della rimozione dell'IGB ha rivelato la risoluzione di tutte le caratteristiche istologiche della NASH, inclusa la fibrosi. Uno studio di follow-up condotto da un altro gruppo ha mostrato risultati simili. Inoltre, gli studi hanno mostrato i benefici di S-ESG e AT sulle caratteristiche non istologiche della NASH. Data la maggiore perdita di peso riscontrata dopo P-ESG rispetto a IGB (20% vs 10% TWL) e la tecnica più riproducibile e la curva di apprendimento più breve dell'attuale P-ESG rispetto a S-ESG, miriamo a valutare l'effetto di P -ESG su NASH.