Eine physiologische Analyse der endoskopischen Sleeve-Gastroplastik (ESG)

Die nicht-alkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) ist weltweit die häufigste chronische Lebererkrankung. Die Prävalenz von NAFLD, die etwa ein Drittel der Bevölkerung der Vereinigten Staaten (USA) betrifft, steigt bei Patienten mit Adipositas auf 90 %. Bei 25 % der Patienten entwickelt sich die NAFLD zu einer schwereren Form – der nichtalkoholischen Steatohepatitis (NASH) –, die das Risiko einer Zirrhose und eines hepatozellulären Karzinoms weiter erhöht. Im Jahr 2017 wurden die Lebenszeitkosten für die Pflege von NASH-Patienten in den USA auf 222,6 Milliarden US-Dollar geschätzt, wobei die Kosten für die Pflege des fortgeschrittenen NASH (Fibrosestadium ≥ 3) 95,4 Milliarden US-Dollar betrugen. Es wird prognostiziert, dass die Zahl der NASH-Fälle von 2015 bis 2030 um 63 % zunehmen wird.

Die Leberbiopsie (LB) bleibt der Goldstandard für die Diagnose von NASH. Obwohl das Vorhandensein einer Fibrose für die Diagnose nicht erforderlich ist, ist das Fibrosestadium der stärkste Prädiktor für leberbezogene Ergebnisse, wobei die Stadien 3 und 4 mit einem relativen Sterblichkeitsrisiko von 6,7 bzw. 11,1 im Vergleich zu keiner Fibrose assoziiert sind. Traditionell wurde LB über einen perkutanen oder transjugulären Zugang durchgeführt. Mit den Fortschritten bei den Technologien des endoskopischen Ultraschalls (EUS) hat sich die EUS-geführte LB (EUS-LB) als alternative Methode herausgestellt, mit einer diagnostischen Ausbeute von 90 % bis 100 % und einer Rate von unerwünschten Ereignissen (AE) von 0 bis 0,9 %.

Bei Patienten mit fortgeschrittener Fibrose ist die Hauptdeterminante für Dekompensation und Mortalität das Vorhandensein einer portalen Hypertension (PH), definiert als hepatisch-venöser Portalgradient (HVPG) > 5 mmHg. Im Jahr 2017 untergliederte Dr. Guadalupe Garcia-Tsao (Co-I) die kompensierte Zirrhose weiter in solche ohne PH (HVPG ≤ 5 mmHg), leichte PH (HVPG > 5, aber < 10 mmHg) und klinisch signifikante PH (HVPG ≥ 10 mmHg). ) angesichts der Unterschiede in ihren pathophysiologischen Mechanismen, der Prognose und dem potenziellen therapeutischen Ansatz.

Herkömmlicherweise wird HVPG durch Subtrahieren des freien hepatischen Venendrucks (FHVP) vom keilförmigen hepatischen Venendruck (WHVP) erhalten, der als Ersatz für den Portalvenendruck (PVP) verwendet wird. Im Jahr 2016 berichtete Dr. Marvin Ryou (Co-I) über die Sicherheit und technische Machbarkeit der Messung des wahren PVP und HVP und damit der direkten Beurteilung des Portaldruckgradienten (PPG) bei Schweinen mit einem digitalen Druckdraht, der durch eine EUS-basierte Nadel zugeführt wird. Seitdem hat sich die Technologie mit dem aktuellen Gerät weiterentwickelt, das aus einer EUS-basierten Nadel besteht, die mit einem digitalen Kompaktmanometer verbunden ist. Studien an Menschen berichten jetzt von 92 % bis 100 % technischem Erfolg ohne UE (im Vergleich zu 7-9 % AE-Rate bei herkömmlichem LB).

Die Hauptstütze der Behandlung von NASH bleibt die Gewichtsabnahme, die durch Lebensstilmodifikation (LM) erreicht wird. Frühere Studien zeigen eine Korrelation zwischen Gewichtsverlust und Verbesserung der histologischen Merkmale von NASH, wobei etwa 10 % Gesamtgewichtsverlust (TWL) für eine Fibroseregression erforderlich sind. Dennoch beträgt der durchschnittliche Gewichtsverlust im Zusammenhang mit LM 3,8 %, wobei weniger als 10 % der Patienten in der Lage sind, die TWL-Schwelle von 10 % zu erreichen, wodurch die Mehrheit der NASH-Patienten unterbehandelt bleibt.

Die endoskopische bariatrische und metabolische Therapie (EBMT) ist ein aufstrebendes Feld für die Behandlung von Fettleibigkeit. Bisher sind vier EBMT-Geräte/-Verfahren von der Food and Drug Administration (FDA) zugelassen und verfügbar: Magenballon (IGB), endoskopische Sleeve-Gastroplastik durch Nähen (S-ESG), endoskopische Sleeve-Gastroplastik durch Plikation (P-ESG), auch bekannt als POSE und Aspirationstherapie (AT).

P-ESG beinhaltet die Verwendung eines endoskopischen Plikators, um das Magenvolumen zu reduzieren. Während P-ESG in den USA seit fast einem Jahrzehnt erhältlich ist, erfand Dr. Christopher Thompson (Co-I) 2017 ein neues Faltungsmuster. Anstatt die Faltungen hauptsächlich im Fundus zu platzieren, beinhaltet ein neuartiges P-ESG-Verfahren, auch bekannt als distale POSE, die Platzierung von Faltungen im Magenkörper, wobei der Fundus geschont wird. Neben der Unterstützung beim ersten neuen P-ESG-Fall im Jahr 2017 hat der PI zusammen mit Dr. Thompson die Techniken weiter verfeinert, um die Effizienz, Wirksamkeit und Verallgemeinerbarkeit zu optimieren. Mit der aktuellen Technik scheint P-ESG reproduzierbar und mit einer kürzeren Lernkurve im Vergleich zu S-ESG verbunden zu sein. Darüber hinaus schätzte unsere Studie einen Mittelwert von 15 % TWL, wobei alle Patienten ≥ 10 % TWL ohne UE nach 6 Monaten und einen Mittelwert von 20 % TWL nach 12 Monaten erreichten (siehe Vorläufige Daten).

Angesichts der Wirksamkeit von EBMTs zur Gewichtsabnahme wurde vorgeschlagen, dass EBMTs als neue Behandlungskategorie für NASH dienen könnten. Zuvor untersuchten PI und Co-Is die Wirkung von IGB – dem ältesten EBMT-Gerät – auf NASH. Die zum Zeitpunkt der IGB-Entfernung durchgeführte EUS-LB zeigte eine Auflösung aller histologischen NASH-Merkmale, einschließlich Fibrose. Eine Folgestudie einer anderen Gruppe zeigte ähnliche Ergebnisse. Darüber hinaus haben Studien die Vorteile von S-ESG und AT auf nicht-histologische Merkmale von NASH gezeigt. Angesichts des größeren Gewichtsverlusts nach P-ESG im Vergleich zu IGB (20 % gegenüber 10 % TWL) und der reproduzierbareren Technik und kürzeren Lernkurve des aktuellen P-ESG im Vergleich zu S-ESG wollen wir die Wirkung von P -ESG auf NASH.