Физиологический анализ эндоскопической рукавной гастропластики (ESG)

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) является наиболее распространенным хроническим заболеванием печени во всем мире. Поражая примерно одну треть населения Соединенных Штатов (США), распространенность НАЖБП увеличивается до 90% у пациентов с ожирением. У 25% пациентов НАЖБП прогрессирует в более тяжелую форму — неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), что еще больше увеличивает риск развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. В 2017 году затраты на уход за пациентами с НАСГ в течение всей жизни в США оценивались в 222,6 миллиарда долларов, при этом стоимость лечения пациентов с распространенным НАСГ (стадия фиброза ≥ 3) составляла 95,4 миллиарда долларов. Прогнозируется, что число случаев НАСГ увеличится на 63% с 2015 по 2030 год.

Биопсия печени (БП) остается золотым стандартом диагностики НАСГ. Хотя наличие фиброза не требуется для диагностики, стадия фиброза является самым сильным предиктором исходов, связанных с печенью, при этом стадии 3 и 4 связаны с относительным риском смертности 6,7 и 11,1 соответственно по сравнению с отсутствием фиброза. Традиционно LB выполняли чрескожным или трансъюгулярным доступом. Благодаря достижениям в технологиях эндоскопического ультразвука (ЭУЗИ) в качестве альтернативного средства появилась ЛБ под контролем ЭУЗИ (ЭУЗИ-ЛБ) с диагностической эффективностью 90–100% и частотой нежелательных явлений (НЯ) 0–0,9%.

У пациентов с выраженным фиброзом основным фактором, определяющим декомпенсацию и смертность, является наличие портальной гипертензии (ПГ), определяемой как печеночно-венозный портальный градиент (ГПВД) > 5 мм рт.ст. В 2017 году доктор Гваделупе Гарсия-Цао (Co-I) дополнительно разделил компенсированный цирроз на те, у кого нет ЛГ (ГДВД ≤ 5 мм рт. ст.), легкая ЛГ (ГДВД > 5, но < 10 мм рт. ст.) и клинически значимая ЛГ (ГДВД ≥ 10 мм рт. ст.). ) с учетом различий в их патофизиологических механизмах, прогнозе и потенциальном терапевтическом подходе.

Традиционно HVPG получают путем вычитания свободного печеночного венозного давления (FHVP) из заклиненного печеночного венозного давления (WHVP), которое используется в качестве суррогата портального венозного давления (PVP). В 2016 году д-р Марвин Рё (Co-I) сообщил о безопасности и технической осуществимости измерения истинного ПВД и ГВД и, таким образом, прямой оценки градиента портального давления (ППГ) у свиней с использованием цифровой проволоки давления, введенной через иглу на основе ЭУЗИ. С тех пор технология усовершенствовалась до современного устройства, состоящего из иглы на основе ЭУЗИ, соединенной с цифровым компактным манометром. Исследования на людях теперь сообщают о 92–100% техническом успехе без нежелательных явлений (по сравнению с частотой нежелательных явлений 7–9% для традиционных LB).

Основой лечения НАСГ остается снижение веса, достигаемое за счет модификации образа жизни (LM). Предыдущие исследования показывают корреляцию между потерей веса и улучшением гистологических признаков НАСГ, при этом приблизительно 10% общей потери веса (TWL) необходимо для регрессии фиброза. Тем не менее, средняя потеря веса, связанная с ЛМ, составляет 3,8%, при этом менее 10% пациентов способны достичь 10%-го порога TWL, в результате чего большинство пациентов с НАСГ недолечены.

Эндоскопическая бариатрическая и метаболическая терапия (EBMT) является новой областью лечения ожирения. На сегодняшний день четыре устройства/процедуры EBMT одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) и доступны: внутрижелудочный баллон (IGB), эндоскопическая рукавная гастропластика с наложением швов (S-ESG), эндоскопическая рукавная гастропластика с пликацией (P-ESG), также известный как POSE и аспирационная терапия (AT).

P-ESG включает в себя использование эндоскопического пликативного устройства для уменьшения объема желудка. Хотя P-ESG доступен в США уже почти десять лет, в 2017 году доктор Кристофер Томпсон (Co-I) изобрел новый шаблон пликации. В частности, вместо того, чтобы размещать складки в основном на дне, новая процедура P-ESG, также известная как дистальная POSE, включает размещение складок в теле желудка, не затрагивая дно. Помимо помощи в первом новом случае P-ESG в 2017 году, PI вместе с доктором Томпсоном продолжали совершенствовать методы для оптимизации эффективности, действенности и универсальности. С современной техникой P-ESG кажется воспроизводимым и связан с более короткой кривой обучения по сравнению с S-ESG. Кроме того, наше исследование оценило среднее значение 15% TWL, при этом все пациенты достигли ≥ 10% TWL без нежелательных явлений через 6 месяцев и в среднем 20% TWL через 12 месяцев (см. Предварительные данные).

Учитывая эффективность EBMT в снижении веса, было высказано предположение, что EBMT может служить новой категорией лечения НАСГ. Ранее PI и Co-Is изучали влияние IGB — самого старого устройства EBMT — на НАСГ. EUS-LB, выполненная во время удаления IGB, показала исчезновение всех гистологических признаков НАСГ, включая фиброз. Последующее исследование, проведенное другой группой, показало аналогичные результаты. Кроме того, исследования показали преимущества S-ESG и AT в отношении негистологических признаков НАСГ. Учитывая большую потерю веса после P-ESG по сравнению с IGB (20% против 10% TWL), а также более воспроизводимую технику и более короткую кривую обучения текущей P-ESG по сравнению с S-ESG, мы стремимся оценить эффект P-ESG. -ESG по НАСГ.