En fysiologisk analys av endoskopisk ärmgastroplastik (ESG)

Icke-alkoholisk fettleversjukdom (NAFLD) är den vanligaste kroniska leversjukdomen i världen. Påverkar ungefär en tredjedel av USA:s (USA) befolkning, och prevalensen av NAFLD ökar till 90 % hos patienter med fetma. Hos 25 % av patienterna utvecklas NAFLD till en allvarligare form av icke-alkoholisk steatohepatit (NASH) - vilket ytterligare ökar riskerna för cirros och levercellscancer. Under 2017 uppskattades livstidskostnaderna för vård av NASH-patienter i USA till 222,6 miljarder dollar, med kostnaden för vård av avancerad NASH (fibrosstadium ≥ 3) till 95,4 miljarder dollar. Det förväntas att antalet NASH-fall kommer att öka med 63 % från 2015 till 2030.

Leverbiopsi (LB) är fortfarande guldstandarden för att diagnostisera NASH. Även om närvaron av fibros inte krävs för diagnos, är fibrosstadiet den starkaste prediktorn för leverrelaterade utfall, där steg 3 och 4 är associerade med en relativ dödlighetsrisk på 6,7 respektive 11,1 jämfört med ingen fibros. Traditionellt har LB utförts via en perkutan eller transjugulär metod. Med framsteg inom endoskopiskt ultraljud (EUS)-teknologier har EUS-guided LB (EUS-LB) dykt upp som ett alternativt sätt, med en 90-100% diagnostisk avkastning och 0-0,9% biverkningsfrekvens (AE).

Hos patienter med avancerad fibros är den huvudsakliga bestämningsfaktorn för dekompensation och mortalitet förekomsten av portal hypertoni (PH), definierad som hepatisk venös portalgradient (HVPG) > 5 mmHg. Under 2017 subkategoriserade Dr Guadalupe Garcia-Tsao (Co-I) ytterligare kompenserad cirros till personer utan PH (HVPG ≤ 5 mmHg), mild PH (HVPG > 5 men < 10 mmHg) och kliniskt signifikant PH (HVPG ≥ 10 mmHg) ) med tanke på skillnaderna i deras patofysiologiska mekanismer, prognos och potentiellt terapeutiska tillvägagångssätt.

Traditionellt erhålls HVPG genom att subtrahera det fria hepatiska ventrycket (FHVP) från det wedged hepatic venösa trycket (WHVP), som används som ett surrogat av portalvenöst tryck (PVP). Under 2016 rapporterade Dr. Marvin Ryou (Co-I) säkerheten och den tekniska genomförbarheten av att mäta sann PVP och HVP och därmed direkt bedöma portaltryckgradient (PPG) hos grisar med hjälp av en digital trycktråd som levereras genom en EUS-baserad nål. Sedan dess har tekniken gått framåt med den nuvarande enheten som består av en EUS-baserad nål kopplad till en digital kompaktmanometer. Studier på människor rapporterar nu 92%-100% teknisk framgång utan AE (jämfört med 7-9% AE-frekvens för traditionell LB).

Grundpelaren i behandlingen för NASH är fortfarande viktminskning som uppnås via livsstilsmodifiering (LM). Tidigare studier visar ett samband mellan viktminskning och förbättring av histologiska egenskaper hos NASH med cirka 10 % total viktminskning (TWL) som krävs för fibrosregression. Icke desto mindre är den genomsnittliga viktminskningen associerad med LM 3,8%, med mindre än 10% av patienterna som kan uppnå 10% TWL-tröskeln, vilket gör att majoriteten av NASH-patienterna blir underbehandlade.

Endoskopisk bariatrisk och metabolisk terapi (EBMT) är ett framväxande område för behandling av fetma. Hittills är fyra EBMT-enheter/procedurer godkända av Food and Drug Administration (FDA) och tillgängliga: intragastrisk ballong (IGB), endoskopisk sleeve gastroplasty via suturing (S-ESG), endoscopic sleeve gastroplasty via plication (P-ESG), även känd som POSE och aspirationsterapi (AT).

P-ESG innebär användning av en endoskopisk applikationsanordning för att minska magvolymen. Medan P-ESG har varit tillgängligt i USA i nästan ett decennium, uppfann Dr Christopher Thompson (Co-I) 2017 ett nytt applikationsmönster. Specifikt, istället för att placera applikationer primärt i ögonbotten, innebär en ny P-ESG-procedur, även känd som distal POSE, att applikationer placeras i magkroppen, vilket skonar ögonbotten. Förutom att hjälpa till med det första nya P-ESG-fallet 2017, har PI, tillsammans med Dr. Thompson, fortsatt att förfina teknikerna för att optimera effektivitet, effektivitet och generaliserbarhet. Med den nuvarande tekniken verkar P-ESG reproducerbar och förknippas med en kortare inlärningskurva jämfört med S-ESG. Dessutom uppskattade vår studie ett medelvärde på 15 % TWL, där alla patienter uppnådde ≥ 10 % TWL utan biverkningar efter 6 månader och ett medelvärde på 20 % TWL efter 12 månader (se preliminära data).

Med tanke på viktminskningseffekten av EBMT, har det föreslagits att EBMT kan fungera som en ny behandlingskategori för NASH. Tidigare har PI och Co-Is studerat effekten av IGB - den äldsta EBMT-enheten på NASH. EUS-LB utförd vid tidpunkten för IGB-borttagning avslöjade upplösning av alla NASH-histologiska egenskaper inklusive fibros. En uppföljningsstudie av en annan grupp visade liknande resultat. Dessutom har studier visat fördelarna med S-ESG och AT på icke-histologiska egenskaper hos NASH. Med tanke på den större viktminskningen som upplevs efter P-ESG jämfört med IGB (20% vs 10% TWL) och den mer reproducerbara tekniken och kortare inlärningskurvan för nuvarande P-ESG jämfört med S-ESG, strävar vi efter att bedöma effekten av P -ESG på NASH.