En fysiologisk analyse av endoskopisk ermet gastroplastikk (ESG)

Ikke-alkoholisk fettleversykdom (NAFLD) er den vanligste kroniske leversykdommen på verdensbasis. Påvirker omtrent en tredjedel av USAs (USA) befolkning, øker prevalensen av NAFLD til 90 % hos pasienter med fedme. Hos 25 % av pasientene utvikler NAFLD seg til en mer alvorlig form av ikke-alkoholisk steatohepatitt (NASH) - som ytterligere øker risikoen for skrumplever og hepatocellulært karsinom. I 2017 ble livstidskostnadene for å ta vare på NASH-pasienter i USA estimert til 222,6 milliarder dollar, med kostnadene for å ta vare på avansert NASH (fibrosestadium ≥ 3) på 95,4 milliarder dollar. Det er anslått at antallet NASH-tilfeller vil øke med 63 % fra 2015 til 2030.

Leverbiopsi (LB) er fortsatt gullstandarden for diagnostisering av NASH. Selv om tilstedeværelsen av fibrose ikke er nødvendig for diagnose, er fibrosestadiet den sterkeste prediktoren for leverrelaterte utfall, med stadier 3 og 4 assosiert med en relativ dødelighetsrisiko på henholdsvis 6,7 og 11,1 sammenlignet med ingen fibrose. Tradisjonelt har LB blitt utført via en perkutan eller transjugulær tilnærming. Med fremskritt innen endoskopisk ultralyd (EUS)-teknologier, har EUS-veiledet LB (EUS-LB) dukket opp som et alternativt middel, med en 90-100 % diagnostisk utbytte og 0-0,9 % uønskede hendelser (AE).

Hos pasienter med avansert fibrose er hoveddeterminanten for dekompensasjon og dødelighet tilstedeværelsen av portal hypertensjon (PH), definert som hepatisk venøs portalgradient (HVPG) > 5 mmHg. I 2017 subkategoriserte Dr. Guadalupe Garcia-Tsao (Co-I) kompensert cirrhose i de uten PH (HVPG ≤ 5 mmHg), mild PH (HVPG > 5 men < 10 mmHg) og klinisk signifikant PH (HVPG ≥ 10 mmHg) ) gitt forskjellene i deres patofysiologiske mekanismer, prognose og potensielt terapeutisk tilnærming.

Tradisjonelt oppnås HVPG ved å trekke det frie hepatiske venetrykket (FHVP) fra det kilelige hepatiske venetrykket (WHVP), som brukes som et surrogat av portalvenetrykket (PVP). I 2016 rapporterte Dr. Marvin Ryou (Co-I) sikkerheten og den tekniske gjennomførbarheten av å måle ekte PVP og HVP og dermed direkte vurdere portaltrykkgradient (PPG) hos griser ved hjelp av en digital trykktråd levert gjennom en EUS-basert nål. Siden den gang har teknologien utviklet seg med den nåværende enheten som består av en EUS-basert nål koblet til et digitalt kompakt manometer. Studier på mennesker rapporterer nå 92%-100% teknisk suksess uten AE (sammenlignet med 7-9% AE-rate for tradisjonell LB).

Bærebjelken i behandlingen for NASH er fortsatt vekttap oppnådd via livsstilsendringer (LM). Tidligere studier viser en sammenheng mellom vekttap og forbedring i histologiske trekk ved NASH med omtrent 10 % totalt vekttap (TWL) som kreves for regresjon av fibrose. Likevel er det gjennomsnittlige vekttapet assosiert med LM 3,8 %, med mindre enn 10 % av pasientene i stand til å oppnå 10 % TWL-terskelen, noe som gjør at flertallet av NASH-pasientene blir underbehandlet.

Endoskopisk bariatrisk og metabolsk terapi (EBMT) er et voksende felt for behandling av fedme. Til dags dato er fire EBMT-enheter/prosedyrer godkjent av Food and Drug Administration (FDA) og tilgjengelige: intragastrisk ballong (IGB), endoskopisk sleeve gastroplasty via suturing (S-ESG), endoscopic sleeve gastroplasty via plication (P-ESG), også kjent som POSE, og aspirasjonsterapi (AT).

P-ESG innebærer bruk av en endoskopisk plikasjonsanordning for å redusere magevolum. Mens P-ESG har vært tilgjengelig i USA i nesten et tiår, oppfant Dr. Christopher Thompson (Co-I) i 2017 et nytt plikasjonsmønster. Nærmere bestemt, i stedet for å plassere plikasjoner primært i fundus, involverer en ny P-ESG-prosedyre, også kjent som distal POSE, å plassere plikasjoner i magekroppen og skåne fundus. I tillegg til å bistå med den første nye P-ESG-saken i 2017, har PI, sammen med Dr. Thompson, fortsatt å avgrense teknikkene for å optimere effektiviteten, effektiviteten og generaliserbarheten. Med dagens teknikk fremstår P-ESG som reproduserbar og assosiert med en kortere læringskurve sammenlignet med S-ESG. Videre estimerte vår studie et gjennomsnitt på 15 % TWL, med alle pasienter som oppnådde ≥ 10 % TWL uten AE etter 6 måneder og et gjennomsnitt på 20 % TWL etter 12 måneder (se foreløpige data).

Gitt vekttapseffektiviteten til EBMT-er, har det blitt antydet at EBMT-er kan tjene som en ny behandlingskategori for NASH. Tidligere har PI og Co-Is studert effekten av IGB - den eldste EBMT-enheten på NASH. EUS-LB utført på tidspunktet for fjerning av IGB avslørte oppløsning av alle NASH-histologiske funksjoner inkludert fibrose. En oppfølgingsstudie av en annen gruppe viste lignende funn. Videre har studier vist fordelene med S-ESG og AT på ikke-histologiske trekk ved NASH. Gitt det større vekttapet som oppleves etter P-ESG sammenlignet med IGB (20 % vs 10 % TWL) og den mer reproduserbare teknikken og kortere læringskurven til gjeldende P-ESG sammenlignet med S-ESG, tar vi sikte på å vurdere effekten av P -ESG på NASH.