Fyziologická analýza endoskopické gastroplastiky rukávu (ESG)

Nealkoholické ztučnění jater (NAFLD) je celosvětově nejčastějším chronickým onemocněním jater. Postihuje přibližně jednu třetinu populace Spojených států (USA), prevalence NAFLD se u pacientů s obezitou zvyšuje na 90 %. U 25 % pacientů NAFLD progreduje do závažnější formy nealkoholické steatohepatitidy (NASH), která dále zvyšuje riziko cirhózy a hepatocelulárního karcinomu. V roce 2017 byly celoživotní náklady na péči o pacienty s NASH v USA odhadnuty na 222,6 miliardy USD, přičemž náklady na péči o pokročilou NASH (fáze fibrózy ≥ 3) byly 95,4 miliardy USD. Předpokládá se, že počet případů NASH vzroste od roku 2015 do roku 2030 o 63 %.

Jaterní biopsie (LB) zůstává zlatým standardem pro diagnostiku NASH. Ačkoli přítomnost fibrózy není pro diagnózu nutná, stadium fibrózy je nejsilnějším prediktorem výsledků souvisejících s játry, přičemž fáze 3 a 4 jsou spojeny s relativním rizikem mortality 6,7 a 11,1 ve srovnání s žádnou fibrózou. Tradičně se LB provádí perkutánním nebo transjugulárním přístupem. S pokrokem v technologiích endoskopického ultrazvuku (EUS) se EUS naváděná LB (EUS-LB) objevila jako alternativní prostředek s 90%-100% diagnostickou výtěžností a 0-0,9% výskytem nežádoucích příhod (AE).

U pacientů s pokročilou fibrózou je hlavním determinantem dekompenzace a mortality přítomnost portální hypertenze (PH), definovaná jako hepatický venózní portální gradient (HVPG) > 5 mmHg. V roce 2017 Dr. Guadalupe Garcia-Tsao (Co-I) dále podkategorizoval kompenzovanou cirhózu na cirhózu bez PH (HVPG ≤ 5 mmHg), mírnou PH (HVPG > 5, ale < 10 mmHg) a klinicky významnou PH (HVPG ≥ 10 mmHg). ) vzhledem k rozdílům v jejich patofyziologických mechanismech, prognóze a potenciálně terapeutickém přístupu.

Tradičně se HVPG získává odečtením volného hepatického venózního tlaku (FHVP) od zaklíněného hepatického venózního tlaku (WHVP), který se používá jako náhrada za portální venózní tlak (PVP). V roce 2016 Dr. Marvin Ryou (Co-I) informoval o bezpečnosti a technické proveditelnosti měření skutečného PVP a HVP a tak přímo vyhodnotil portálový tlakový gradient (PPG) u prasat pomocí digitálního tlakového drátu dodávaného přes jehlu na bázi EUS. Od té doby technologie pokročila se současným zařízením sestávajícím z jehly na bázi EUS připojené k digitálnímu kompaktnímu manometru. Studie na lidech nyní uvádějí 92%-100% technický úspěch bez AE (ve srovnání se 7-9% mírou AE pro tradiční LB).

Základem léčby NASH zůstává úbytek hmotnosti dosažený úpravou životního stylu (LM). Předchozí studie ukazují korelaci mezi úbytkem hmotnosti a zlepšením histologických znaků NASH s přibližně 10% ztrátou celkové hmotnosti (TWL), která je nutná pro regresi fibrózy. Nicméně průměrná ztráta hmotnosti spojená s LM je 3,8 %, přičemž méně než 10 % pacientů dokáže dosáhnout 10% prahové hodnoty TWL, takže většina pacientů s NASH je nedostatečně léčena.

Endoskopická bariatrická a metabolická terapie (EBMT) je nově vznikající oblastí léčby obezity. K dnešnímu dni jsou čtyři přístroje/postupy EBMT schváleny Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) a jsou k dispozici: intragastrický balónek (IGB), endoskopická rukávová gastroplastika sešitím (S-ESG), endoskopická rukávová gastroplastika plikací (P-ESG), také známý jako POSE a aspirační terapie (AT).

P-ESG zahrnuje použití endoskopického plikačního zařízení ke snížení objemu žaludku. Zatímco P-ESG je v USA k dispozici již téměř deset let, v roce 2017 vynalezl Dr. Christopher Thompson (Co-I) nový vzor aplikace. Konkrétně, namísto umístění plikací primárně do fundu, nový P-ESG postup, také známý jako distální POSE, zahrnuje umístění plikací do těla žaludku, čímž se šetří fundus. Kromě pomoci s prvním novým případem P-ESG v roce 2017 PI spolu s Dr. Thompsonem pokračovali ve zdokonalování technik pro optimalizaci účinnosti, účinnosti a zobecnitelnosti. Se současnou technikou se P-ESG jeví jako reprodukovatelné a spojené s kratší křivkou učení ve srovnání s S-ESG. Naše studie navíc odhadla průměr 15 % TWL, přičemž všichni pacienti dosáhli ≥ 10 % TWL bez AE za 6 měsíců a průměr 20 % TWL za 12 měsíců (viz Předběžná data).

Vzhledem k účinnosti EBMT na hubnutí bylo navrženo, že EBMT mohou sloužit jako nová kategorie léčby NASH. Dříve PI a Co-I studovali účinek IGB - nejstaršího EBMT zařízení - na NASH. EUS-LB provedená v době odstranění IGB odhalila vyřešení všech histologických znaků NASH včetně fibrózy. Následná studie jiné skupiny ukázala podobná zjištění. Kromě toho studie prokázaly přínosy S-ESG a AT na nehistologické znaky NASH. Vzhledem k většímu úbytku hmotnosti po P-ESG ve srovnání s IGB (20 % vs. 10 % TWL) a reprodukovatelnější technice a kratší křivce učení současného P-ESG ve srovnání s S-ESG se snažíme posoudit účinek P -ESG na NASH.