Een fysiologische analyse van endoscopische sleeve-gastroplastiek (ESG)

Niet-alcoholische leververvetting (NAFLD) is wereldwijd de meest voorkomende chronische leverziekte. Bij ongeveer een derde van de bevolking van de Verenigde Staten (VS) neemt de prevalentie van NAFLD toe tot 90% bij patiënten met obesitas. Bij 25% van de patiënten evolueert NAFLD naar een meer ernstige vorm - niet-alcoholische steatohepatitis (NASH) - wat het risico op cirrose en hepatocellulair carcinoom verder verhoogt. In 2017 werden de levenslange kosten van de zorg voor NASH-patiënten in de VS geschat op $ 222,6 miljard, waarbij de kosten van de zorg voor de gevorderde NASH (fibrosestadium ≥ 3) $ 95,4 miljard bedroegen. Verwacht wordt dat het aantal NASH-gevallen tussen 2015 en 2030 met 63% zal toenemen.

Leverbiopsie (LB) blijft de gouden standaard voor de diagnose van NASH. Hoewel de aanwezigheid van fibrose niet vereist is voor de diagnose, is het fibrosestadium de sterkste voorspeller van levergerelateerde uitkomsten, waarbij stadia 3 en 4 geassocieerd zijn met een relatief sterfterisico van respectievelijk 6,7 en 11,1 vergeleken met geen fibrose. Traditioneel wordt LB uitgevoerd via een percutane of transjugulaire benadering. Met de vooruitgang in technologieën voor endoscopische echografie (EUS), is EUS-geleide LB (EUS-LB) naar voren gekomen als een alternatief middel, met een diagnostisch rendement van 90%-100% en een incidentie van 0-0,9%.

Bij patiënten met gevorderde fibrose is de belangrijkste bepalende factor voor decompensatie en mortaliteit de aanwezigheid van portale hypertensie (PH), gedefinieerd als hepatische veneuze portale gradiënt (HVPG) > 5 mmHg. In 2017 heeft Dr. Guadalupe Garcia-Tsao (Co-I) gecompenseerde cirrose verder onderverdeeld in patiënten zonder PH (HVPG ≤ 5 mmHg), milde PH (HVPG > 5 maar < 10 mmHg) en klinisch significante PH (HVPG ≥ 10 mmHg ) gezien de verschillen in hun pathofysiologische mechanismen, prognose en potentieel therapeutische benadering.

Traditioneel wordt HVPG verkregen door de vrije hepatische veneuze druk (FHVP) af te trekken van de wigvormige hepatische veneuze druk (WHVP), die wordt gebruikt als een surrogaat van portale veneuze druk (PVP). In 2016 rapporteerde Dr. Marvin Ryou (Co-I) de veiligheid en technische haalbaarheid van het meten van echte PVP en HVP en zo direct de portale drukgradiënt (PPG) bij varkens te beoordelen met behulp van een digitale drukdraad die wordt afgeleverd via een op EUS gebaseerde naald. Sindsdien heeft de technologie vooruitgang geboekt met het huidige apparaat dat bestaat uit een op EUS gebaseerde naald die is aangesloten op een digitale compacte manometer. Studies bij mensen rapporteren nu 92% -100% technisch succes zonder AE's (vergeleken met 7-9% AE-percentage voor traditionele LB).

De steunpilaar van de behandeling van NASH blijft het gewichtsverlies dat bereikt wordt via leefstijlaanpassing (LM). Eerdere studies tonen een correlatie aan tussen gewichtsverlies en verbetering van de histologische kenmerken van NASH met ongeveer 10% totaal gewichtsverlies (TWL) dat nodig is voor regressie van fibrose. Niettemin is het gemiddelde gewichtsverlies geassocieerd met LM 3,8%, waarbij minder dan 10% van de patiënten de TWL-drempel van 10% kan bereiken, waardoor de meerderheid van de NASH-patiënten onderbehandeld blijft.

Endoscopische bariatrische en metabole therapie (EBMT) is een opkomend gebied voor de behandeling van obesitas. Tot op heden zijn vier EBMT-apparaten/procedures goedgekeurd door de Food and Drug Administration (FDA) en beschikbaar: intragastrische ballon (IGB), endoscopische sleeve-gastroplastiek via hechting (S-ESG), endoscopische sleeve-gastroplastiek via plicatie (P-ESG), ook bekend als POSE en aspiratietherapie (AT).

P-ESG omvat het gebruik van een endoscopisch plooiapparaat om het maagvolume te verkleinen. Hoewel P-ESG al bijna tien jaar beschikbaar is in de VS, vond Dr. Christopher Thompson (Co-I) in 2017 een nieuw plicatiepatroon uit. Om precies te zijn: in plaats van plicaties primair in de fundus te plaatsen, houdt een nieuwe P-ESG-procedure, ook bekend als distale POSE, in dat plicaties in het maaglichaam worden geplaatst, waarbij de fundus wordt gespaard. Naast het assisteren bij de eerste nieuwe P-ESG-case in 2017, is de PI samen met Dr. Thompson doorgegaan met het verfijnen van de technieken om de efficiëntie, werkzaamheid en generaliseerbaarheid te optimaliseren. Met de huidige techniek lijkt P-ESG reproduceerbaar en geassocieerd met een kortere leercurve in vergelijking met S-ESG. Bovendien schatte ons onderzoek een gemiddelde van 15% TWL, waarbij alle patiënten ≥ 10% TWL bereikten zonder bijwerkingen na 6 maanden en een gemiddelde van 20% TWL na 12 maanden (zie voorlopige gegevens).

Gezien de effectiviteit van EBMT's op het gebied van gewichtsverlies, is gesuggereerd dat EBMT's kunnen dienen als een nieuwe behandelingscategorie voor NASH. Eerder bestudeerden de PI en Co-I's het effect van IGB - het oudste EBMT-apparaat - op NASH. EUS-LB uitgevoerd op het moment van IGB-verwijdering onthulde resolutie van alle NASH-histologische kenmerken, inclusief fibrose. Een vervolgonderzoek door een andere groep liet vergelijkbare bevindingen zien. Bovendien hebben studies de voordelen van S-ESG en AT op niet-histologische kenmerken van NASH aangetoond. Gezien het grotere gewichtsverlies na P-ESG in vergelijking met IGB (20% versus 10% TWL) en de meer reproduceerbare techniek en kortere leercurve van de huidige P-ESG in vergelijking met S-ESG, streven we ernaar het effect van P -ESG op NASH.