Uma Análise Fisiológica da Gastroplastia Endoscópica Sleeve (ESG)

A doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) é a doença hepática crônica mais comum em todo o mundo. Afetando aproximadamente um terço da população dos Estados Unidos (EUA), a prevalência de NAFLD aumenta para 90% em pacientes com obesidade. Em 25% dos pacientes, a NAFLD progride para uma forma mais grave - esteato-hepatite não alcoólica (NASH) - que aumenta ainda mais os riscos de cirrose e carcinoma hepatocelular. Em 2017, os custos vitalícios de cuidar de pacientes com NASH nos EUA foram estimados em US$ 222,6 bilhões, com o custo de cuidar de NASH avançado (estágio de fibrose ≥ 3) sendo de US$ 95,4 bilhões. Prevê-se que o número de casos de NASH aumentará em 63% de 2015 a 2030.

A biópsia hepática (LB) continua sendo o padrão-ouro para o diagnóstico de NASH. Embora a presença de fibrose não seja necessária para o diagnóstico, o estágio de fibrose é o preditor mais forte de desfechos relacionados ao fígado, com os estágios 3 e 4 associados a um risco relativo de mortalidade de 6,7 e 11,1, respectivamente, em comparação com a ausência de fibrose. Tradicionalmente, a LB tem sido realizada por via percutânea ou transjugular. Com os avanços nas tecnologias de ultrassom endoscópico (EUS), o LB guiado por USE (EUS-LB) surgiu como um meio alternativo, com rendimento diagnóstico de 90% a 100% e taxa de eventos adversos (EA) de 0 a 0,9%.

Em pacientes com fibrose avançada, o principal determinante de descompensação e mortalidade é a presença de hipertensão portal (HP), definida como gradiente venoso portal hepático (HVPG) > 5 mmHg. Em 2017, o Dr. Guadalupe Garcia-Tsao (Co-I) subdividiu ainda mais a cirrose compensada em pacientes sem HP (HVPG ≤ 5 mmHg), HP leve (HVPG > 5, mas < 10 mmHg) e HP clinicamente significativa (HVPG ≥ 10 mmHg ) dadas as diferenças em seus mecanismos fisiopatológicos, prognóstico e abordagem potencialmente terapêutica.

Tradicionalmente, HVPG é obtido subtraindo-se a pressão venosa hepática livre (FHVP) da pressão venosa hepática acuada (WHVP), que é usada como substituta da pressão venosa portal (PVP). Em 2016, o Dr. Marvin Ryou (Co-I) relatou a segurança e a viabilidade técnica de medir PVP e HVP reais e, assim, avaliar diretamente o gradiente de pressão portal (PPG) em porcos usando um fio de pressão digital fornecido por meio de uma agulha baseada em EUS. Desde então, a tecnologia progrediu com o dispositivo atual que consiste em uma agulha baseada em EUS conectada a um manômetro compacto digital. Estudos em humanos agora relatam 92% a 100% de sucesso técnico sem EAs (em comparação com a taxa de 7 a 9% de EA para LB tradicional).

A base do tratamento para NASH continua sendo a perda de peso alcançada por meio da modificação do estilo de vida (LM). Estudos anteriores mostram uma correlação entre perda de peso e melhora nas características histológicas da NASH com aproximadamente 10% de perda de peso total (TWL) necessária para a regressão da fibrose. No entanto, a perda de peso média associada à LM é de 3,8%, com menos de 10% dos pacientes capazes de atingir o limite de TWL de 10%, deixando a maioria dos pacientes com NASH subtratados.

A terapia endoscópica bariátrica e metabólica (EBMT) é um campo emergente para o tratamento da obesidade. Até o momento, quatro dispositivos/procedimentos EBMT são aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) e estão disponíveis: balão intragástrico (IGB), gastroplastia vertical endoscópica via sutura (S-ESG), gastroplastia vertical endoscópica via plicatura (P-ESG), também conhecido como POSE, e terapia de aspiração (AT).

A P-ESG envolve o uso de um dispositivo de plicatura endoscópica para reduzir o volume gástrico. Embora o P-ESG esteja disponível nos EUA há quase uma década, em 2017, o Dr. Christopher Thompson (Co-I) inventou um novo padrão de plicatura. Especificamente, em vez de colocar plicaturas principalmente no fundo, um novo procedimento P-ESG, também conhecido como POSE distal, envolve a colocação de plicaturas no corpo gástrico, poupando o fundo. Além de auxiliar no primeiro novo caso de P-ESG em 2017, o PI, juntamente com o Dr. Thompson, continuou a refinar as técnicas para otimizar a eficiência, eficácia e generalização. Com a técnica atual, o P-ESG parece reprodutível e associado a uma curva de aprendizado mais curta em comparação com o S-ESG. Além disso, nosso estudo estimou uma média de 15% TWL, com todos os pacientes atingindo ≥ 10% TWL sem EAs em 6 meses e uma média de 20% TWL em 12 meses (ver Dados Preliminares).

Dada a eficácia da perda de peso dos EBMTs, foi sugerido que os EBMTs podem servir como uma nova categoria de tratamento para NASH. Anteriormente, o PI e Co-Is estudaram o efeito do IGB - o dispositivo EBMT mais antigo - na NASH. EUS-LB realizado no momento da remoção do IGB revelou resolução de todas as características histológicas da NASH, incluindo fibrose. Um estudo de acompanhamento por um grupo diferente mostrou resultados semelhantes. Além disso, estudos mostraram os benefícios de S-ESG e AT em características não histológicas de NASH. Dada a maior perda de peso experimentada após P-ESG em comparação com IGB (20% vs 10% TWL) e a técnica mais reprodutível e curva de aprendizado mais curta do atual P-ESG em comparação com S-ESG, pretendemos avaliar o efeito de P -ESG em NASH.