Analiza fizjologiczna endoskopowej rękawowej gastroplastyki (ESG)

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) jest najczęstszą przewlekłą chorobą wątroby na świecie. Dotykając około jednej trzeciej populacji Stanów Zjednoczonych (USA), częstość występowania NAFLD wzrasta do 90% u pacjentów z otyłością. U 25% pacjentów NAFLD postępuje do cięższej postaci – niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby (NASH) – co dodatkowo zwiększa ryzyko marskości i raka wątrobowokomórkowego. W 2017 roku koszty opieki nad pacjentami z NASH w ciągu całego życia w USA oszacowano na 222,6 miliarda dolarów, przy czym koszt opieki nad zaawansowanym NASH (stadium zwłóknienia ≥ 3) wyniósł 95,4 miliarda dolarów. Przewiduje się, że liczba przypadków NASH wzrośnie o 63% od 2015 do 2030 roku.

Biopsja wątroby (LB) pozostaje złotym standardem w diagnostyce NASH. Chociaż obecność zwłóknienia nie jest wymagana do rozpoznania, stadium zwłóknienia jest najsilniejszym predyktorem wyników związanych z wątrobą, przy czym etapy 3 i 4 są związane z względnym ryzykiem śmiertelności wynoszącym odpowiednio 6,7 i 11,1 w porównaniu z brakiem zwłóknienia. Tradycyjnie LB wykonywano z dostępu przezskórnego lub przezszyjnego. Wraz z rozwojem technologii ultrasonografii endoskopowej (EUS), LB pod kontrolą EUS (EUS-LB) stała się metodą alternatywną, z 90-100% wydajnością diagnostyczną i 0-0,9% odsetkiem zdarzeń niepożądanych (AE).

U pacjentów z zaawansowanym włóknieniem głównym wyznacznikiem dekompensacji i śmiertelności jest obecność nadciśnienia wrotnego (PH), definiowanego jako gradient żylny wątroby (HVPG) > 5 mmHg. W 2017 r. dr Guadalupe Garcia-Tsao (Co-I) dalej podzielił wyrównaną marskość wątroby na te bez PH (HVPG ≤ 5 mmHg), łagodne PH (HVPG > 5, ale < 10 mmHg) i klinicznie istotne PH (HVPG ≥ 10 mmHg) ), biorąc pod uwagę różnice w ich mechanizmach patofizjologicznych, rokowaniu i potencjalnie terapeutycznym podejściu.

Tradycyjnie HVPG uzyskuje się przez odjęcie wolnego wątrobowego ciśnienia żylnego (FHVP) od zaklinowanego wątrobowego ciśnienia żylnego (WHVP), które jest używane jako surogat ciśnienia żyły wrotnej (PVP). W 2016 r. dr Marvin Ryou (Co-I) poinformował o bezpieczeństwie i technicznej wykonalności pomiaru rzeczywistego PVP i HVP, a tym samym bezpośredniej oceny gradientu ciśnienia wrotnego (PPG) u świń za pomocą cyfrowego drutu ciśnieniowego podawanego przez igłę opartą na EUS. Od tego czasu technologia rozwinęła się, a obecne urządzenie składa się z igły opartej na EUS połączonej z cyfrowym manometrem kompaktowym. Badania na ludziach wskazują obecnie na 92%-100% sukcesu technicznego bez AE (w porównaniu do 7-9% wskaźnika AE dla tradycyjnego LB).

Podstawą leczenia NASH pozostaje utrata masy ciała osiągnięta poprzez modyfikację stylu życia (LM). Wcześniejsze badania wykazały korelację między utratą masy ciała a poprawą cech histologicznych NASH z około 10% całkowitą utratą masy ciała (TWL) wymaganą do regresji zwłóknienia. Niemniej jednak średnia utrata masy ciała związana z LM wynosi 3,8%, przy czym mniej niż 10% pacjentów jest w stanie osiągnąć próg 10% TWL, pozostawiając większość pacjentów z NASH niedostatecznie leczonych.

Endoskopowa terapia bariatryczna i metaboliczna (EBMT) to nowa dziedzina leczenia otyłości. Do tej pory cztery urządzenia/procedury EBMT zostały zatwierdzone przez Food and Drug Administration (FDA) i są dostępne: balon dożołądkowy (IGB), endoskopowa rękawowa plastyka gastroplastyki przez zszycie (S-ESG), endoskopowa rękawowa plastyka gastroplastyki przez złożenie (P-ESG), znany również jako POSE i terapia aspiracyjna (AT).

P-ESG polega na zastosowaniu endoskopowego urządzenia do zwijania w celu zmniejszenia objętości żołądka. Chociaż P-ESG jest dostępny w Stanach Zjednoczonych od prawie dekady, w 2017 r. dr Christopher Thompson (Co-I) wynalazł nowy wzór plikacji. Konkretnie, zamiast umieszczać plikacje głównie w dnie żołądka, nowa procedura P-ESG, znana również jako dystalna POSE, polega na umieszczaniu plikacji w trzonie żołądka, oszczędzając dno żołądka. Oprócz pomocy przy pierwszym nowym przypadku P-ESG w 2017 r., PI wraz z dr Thompson nadal udoskonalali techniki w celu optymalizacji wydajności, skuteczności i możliwości uogólnienia. Przy obecnej technice P-ESG wydaje się powtarzalny i wiąże się z krótszą krzywą uczenia się w porównaniu z S-ESG. Ponadto w naszym badaniu oszacowano średnią TWL na 15%, przy czym wszyscy pacjenci osiągnęli ≥ 10% TWL bez AE po 6 miesiącach i średnio 20% TWL po 12 miesiącach (patrz Dane wstępne).

Biorąc pod uwagę skuteczność EBMT w utracie wagi, zasugerowano, że EBMT mogą służyć jako nowa kategoria leczenia NASH. Wcześniej PI i Co-Is badali wpływ IGB – najstarszego urządzenia EBMT – na NASH. Badanie EUS-LB wykonane w czasie usuwania IGB ujawniło ustąpienie wszystkich cech histologicznych NASH, w tym zwłóknienia. Dalsze badanie przeprowadzone przez inną grupę wykazało podobne wyniki. Ponadto badania wykazały korzyści S-ESG i AT w przypadku niehistologicznych cech NASH. Biorąc pod uwagę większą utratę masy ciała po P-ESG w porównaniu z IGB (20% vs 10% TWL) oraz bardziej powtarzalną technikę i krótszą krzywą uczenia się obecnej P-ESG w porównaniu z S-ESG, naszym celem jest ocena wpływu P-ESG -ESG na NASH.