Un análisis fisiológico de la gastroplastia endoscópica en manga (ESG)

La enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD, por sus siglas en inglés) es la enfermedad hepática crónica más común en todo el mundo. La prevalencia de NAFLD, que afecta aproximadamente a un tercio de la población de los Estados Unidos (EE. UU.), aumenta al 90 % en pacientes con obesidad. En el 25% de los pacientes, NAFLD progresa a una forma más grave, esteatohepatitis no alcohólica (NASH), que aumenta aún más los riesgos de cirrosis y carcinoma hepatocelular. En 2017, los costos de por vida del cuidado de los pacientes con NASH en los EE. UU. se estimaron en $222 600 millones, y el costo del cuidado de la NASH avanzada (fibrosis en etapa ≥ 3) fue de $95 400 millones. Se proyecta que el número de casos de NASH aumentará en un 63 % entre 2015 y 2030.

La biopsia hepática (LB) sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico de NASH. Aunque no se requiere la presencia de fibrosis para el diagnóstico, el estadio de fibrosis es el predictor más fuerte de los resultados relacionados con el hígado, y los estadios 3 y 4 se asocian con un riesgo relativo de mortalidad de 6,7 y 11,1, respectivamente, en comparación con la ausencia de fibrosis. Tradicionalmente, la LB se ha realizado a través de un abordaje percutáneo o transyugular. Con los avances en las tecnologías de ultrasonido endoscópico (EUS), el LB guiado por USE (EUS-LB) se ha convertido en un medio alternativo, con un rendimiento diagnóstico del 90 % al 100 % y una tasa de eventos adversos (AA) del 0 al 0,9 %.

En pacientes con fibrosis avanzada, el principal determinante de descompensación y mortalidad es la presencia de hipertensión portal (HP), definida como gradiente portal venoso hepático (GPVH) > 5 mmHg. En 2017, la Dra. Guadalupe García-Tsao (Co-I) subcategorizó aún más la cirrosis compensada en aquellas sin HP (HVPG ≤ 5 mmHg), HP leve (HVPG > 5 pero < 10 mmHg) y HP clínicamente significativa (HVPG ≥ 10 mmHg) ) dadas las diferencias en sus mecanismos fisiopatológicos, pronóstico y abordaje potencialmente terapéutico.

Tradicionalmente, HVPG se obtiene restando la presión venosa hepática libre (FHVP) de la presión venosa hepática en cuña (WHVP), que se utiliza como sustituto de la presión venosa portal (PVP). En 2016, el Dr. Marvin Ryou (Co-I) informó sobre la seguridad y la viabilidad técnica de medir la verdadera PVP y HVP y, por lo tanto, evaluar directamente el gradiente de presión portal (PPG) en cerdos utilizando un cable de presión digital administrado a través de una aguja basada en EUS. Desde entonces, la tecnología ha progresado con el dispositivo actual que consiste en una aguja basada en EUS conectada a un manómetro digital compacto. Los estudios en humanos ahora informan un éxito técnico del 92 % al 100 % sin AE (en comparación con la tasa de AE ​​del 7 al 9 % para el LB tradicional).

El pilar del tratamiento para NASH sigue siendo la pérdida de peso lograda a través de la modificación del estilo de vida (LM). Estudios previos muestran una correlación entre la pérdida de peso y la mejora en las características histológicas de NASH con una pérdida de peso total (TWL) de aproximadamente el 10% requerida para la regresión de la fibrosis. Sin embargo, la pérdida de peso promedio asociada con LM es del 3,8 %, con menos del 10 % de los pacientes capaces de alcanzar el umbral de TWL del 10 %, lo que deja a la mayoría de los pacientes con EHNA sin tratamiento.

La terapia bariátrica y metabólica endoscópica (EBMT) es un campo emergente para el tratamiento de la obesidad. Hasta la fecha, cuatro dispositivos/procedimientos de EBMT están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y están disponibles: balón intragástrico (IGB), gastroplastia endoscópica en manga mediante sutura (S-ESG), gastroplastia endoscópica en manga mediante plicatura (P-ESG), también conocida como POSE, y terapia de aspiración (AT).

P-ESG implica el uso de un dispositivo de plicatura endoscópica para reducir el volumen gástrico. Si bien P-ESG ha estado disponible en los EE. UU. durante casi una década, en 2017, el Dr. Christopher Thompson (Co-I) inventó un nuevo patrón de plicatura. Específicamente, en lugar de colocar plicaturas principalmente en el fondo, un nuevo procedimiento de P-ESG, también conocido como POSE distal, implica colocar plicaturas en el cuerpo gástrico, respetando el fondo. Además de ayudar con el primer caso nuevo de P-ESG en 2017, el PI, junto con el Dr. Thompson, ha seguido perfeccionando las técnicas para optimizar la eficiencia, la eficacia y la generalización. Con la técnica actual, P-ESG parece reproducible y se asocia con una curva de aprendizaje más corta en comparación con S-ESG. Además, nuestro estudio estimó una TWL media del 15 %, con todos los pacientes alcanzando ≥ 10 % TWL sin eventos adversos a los 6 meses y una TWL media del 20 % a los 12 meses (consulte Datos preliminares).

Dada la eficacia de pérdida de peso de los EBMT, se ha sugerido que los EBMT pueden servir como una nueva categoría de tratamiento para NASH. Anteriormente, el PI y los Co-I estudiaron el efecto de IGB, el dispositivo EBMT más antiguo, en NASH. EUS-LB realizado en el momento de la extracción de IGB reveló la resolución de todas las características histológicas de NASH, incluida la fibrosis. Un estudio de seguimiento realizado por un grupo diferente mostró hallazgos similares. Además, los estudios han demostrado los beneficios de S-ESG y AT en las características no histológicas de NASH. Dada la mayor pérdida de peso experimentada después de P-ESG en comparación con IGB (20 % frente a 10 % TWL) y la técnica más reproducible y la curva de aprendizaje más corta del P-ESG actual en comparación con S-ESG, nuestro objetivo es evaluar el efecto de P -ESG sobre EHNA.