糖尿病性網膜症患者のタイムリーな紹介フローとコンプライアンスを改善

背景: ライフスタイルの変化と高齢化人口の増加により、世界中で糖尿病の有病率が増加しています。 糖尿病は、先進国と発展途上国の両方で重い疾病負担を課しています (1)。 糖尿病性網膜症は、糖尿病の最も一般的な微小血管合併症であり、成人の失明の主な原因です。 最初は症状はありません。視覚障害は、増殖期および黄斑病変で見られます。 一度失われた視力は決して回復しません (2)。 糖尿病性網膜症の有病率は、1型で10%～50%、2型で25.2%でした。 糖尿病性網膜症の世界的な有病率は 34.6% であることがわかりました。 WHO は、糖尿病性網膜症が全世界の 3,700 万件の失明の 4.8% に関与していると推定しています。 ネパールでのいくつかの研究では、9% から 78% の有病率が示されました。 LEIRC の調査では、PDR と ADED が 34% であることが示されました。これは、第 3 次および第 1 次レベル (2013 年から 2014 年) での症例の大きな閉塞を示唆しています。

早期診断と治療は、糖尿病による失明を減らすための重要な要素です。 包括的な一連のガイドライン (CARE 2019) では、検眼医または眼科医による最初の拡張と包括的な眼の検査を推奨しています。 軽度、中等度、重度の糖尿病性網膜症の患者には紹介が必要であり、それぞれ 3 ～ 6 か月、3 か月未満、1 か月未満の期限内に再検査またはフォローアップが必要です。 増殖性糖尿病性網膜症に続発する視力喪失の発生率は、眼科医への紹介によって減らすことができます。 複数の研究では、新しい血管のレーザー光凝固により、糖尿病性失明の発生率が 60% から 80% 減少することが示されています。

ルンビニ眼科研究所は、ネパール西部にある総合的な三次眼科医療センターです。 その下に 19 の周辺紹介センターがあるにもかかわらず、流域地域で推定される疾患負荷に対して、糖尿病性網膜症患者の流入は少ない。 糖尿病性網膜症患者の紹介には、主に 2 つの制限があります。 患者関連の理由: 意識の欠如、信念、費用、スクリーニング/治療センターからの距離、点眼薬の拡張による不快感、さらに別のセンターに通う努力、レーザー治療への恐怖、生活の質と仕事への影響への恐怖、家族のサポートと血糖コントロールの失敗をめぐる罪悪感。 プロバイダー関連の理由は、糖尿病患者に対する眼の合併症に関する不十分なカウンセリングおよび助言サービス、非効率的な電話およびリコール システム、スクリーニングまたは治療のための長い待ち時間、および複雑な紹介メカニズムです (2)。 これらの理由と問題ツリー分析を考慮して、効果的な介入が設計されました。 紹介施設でのカウンセリングと電話によるフォローアップ。拠点病院のファストトラックシステム。 私たちの研究の目的は、紹介センターからのタイムリーな紹介の流れと、介入後の紹介事例の遵守を改善することです。

方法:

研究デザイン: 2 アーム並列、クラスター 割り当て比率 1:1 のランダム化対照試験を使用します。

スタディ設定 :

周辺アイケアセンターに通うすべての糖尿病性網膜症患者が研究集団になります。

ルンビニ眼科研究所および研究センター (LEIRC) - ネパール西部に位置する包括的な三次紹介眼科医療センターには、19 の委託センターがあります。5 つの二次眼科病院 (SEC)、3 つの地区眼科医療センター (DECC)、および 11 の主眼です。ケアセンター（PECC）。 照会センター (LEIRC) には、いくつかのサブ専門サービスがあります。網膜部門には、2 人のコンサルタント、1 人の網膜フェロー、および 1 人の別のカウンセラーが配置されています。 二次眼科病院には、一般眼科医、眼科医療従事者 (検眼医/眼科助手)、および糖尿病性網膜症 (DR) の診断ツールが限られているカウンセラーがいます。 プライマリ/地区の眼科医療センターには、眼科医療従事者 (検眼医/眼科助手) と、網膜検査用の直視鏡を備えた眼鏡技師がいます。

マスキング: LEI では、スタッフは介入/コントロール参照センターについて知らされていません。

データ収集計画: 経験豊富なチーム メンバーがデータ収集と電話によるフォローアップを担当します。 プロジェクト コーディネーターは、データ収集フォームの完成について徹底的に訓練されます。 データ管理計画: 周辺のアイ ケア センターから紹介された患者の人口統計情報およびその他の変数が収集され、Excel シートに入力されます。 チーム メンバーの 1 人がデータ管理を担当します。

データ分析計画: データは IBM SPSS を使用して分析されます。 コンプライアンスと紹介率の違いの無関心が計算されます。

研究期間：約19ヶ月（2020年3月～2021年12月） データの機密性は保持されます。

倫理的配慮：

研究のタイトルと研究期間中の彼らのサポートを含む書面による同意書が、研究に含まれる10のセンターすべてに送られました。 これらの同意書は、2020 年 6 月 12 日にセンター長によって署名され、LEIRC に送信されました。 LEIRCの治験審査委員会（IRC）からの倫理的承認は、2020年8月8日に取得されました。 データの機密性は保持されます。 分析、レポート、および出版物に個人情報が使用されることはありません。

議論：

糖尿病性網膜症は、先進国と発展途上国の両方で世界的に蔓延しており、重大な罹患率と死亡率を示しています。 Mishra SK らが行った研究では、人々は糖尿病の微小血管合併症についてあまり認識していないことがわかりました。 彼らは糖尿病管理のために定期的に医師に会わず、眼科医による定期的な眼科検査についても知りませんでした。 真性糖尿病に続発する失明の発生率は大幅に減少する可能性がありますが。疾患の網膜合併症による視力喪失を伴う糖尿病患者は依然として多数存在します。Tien Y. Wang らが行った研究では、糖尿病性網膜症に起因する視力喪失を防ぐための広範なシステムレベルのアプローチが採用されました。 : 1: 公衆の知識を向上させるための的を絞ったヘルスケア教育。 2: すべての糖尿病患者に対して十分に実施されたコミュニティまたは全国レベルのスクリーニング プログラム。 3: 重度の糖尿病性網膜症に対するタイムリーな紹介。 4: 進行した糖尿病性網膜症 (PDR および DME) の適切な治療。

私たちの研究では、研究者は、糖尿病が目にもたらす変化を患者に認識してもらいたいと考えていました。研究者は、糖尿病が眼にもたらす変化について患者に詳細に説明する構造化カウンセリングを実施しました. また、視力への影響、利用可能なさまざまな治療オプション、および率も含まれます。 彼らはまた、糖尿病による視覚障害の負荷を軽減するために、網膜の専門家によって評価されるベース病院に行くように説明されています.

世界保健機関 (WHO) は、糖尿病性網膜症の効果的な管理における重要な要素として、フォローアップ サービスの順守を特定しました9。 この研究では、彼らは、治療費、紹介の理由、およびフォローアップ率の向上によって患者にもたらされる可能性のある健康上の利点を説明することにより、紹介プロセスの明確さを改善することを発見しました9. これを治験責任医師に預け、構造化されたカウンセリングとして、治療費や収容している拠点病院について説明しました。 Mishra SK らが行った研究では、主要なファシリテーターは、医療施設に到着した際に治療を迅速に行うための紹介伝票の存在であり、主な障壁は、伝票の存在にもかかわらず、施設で優先治療を受けられないことであることがわかりました。 これに加えて、機能的な紹介システムの障害として、フィードバックの欠如を発見しました 3.

同様に、問題ツリーの分析中に、調査員は紹介システムの要因として、待ち時間が長く、優遇措置がないことを発見しました。 調査員は紹介状の導入を試み、当センターの眼科医を直接訪問できるようにすることで待ち時間を短縮することを計画しました。 この点についてもカウンセリング時にカウンセラーよりご説明させていただきます。