Melhorar o fluxo de encaminhamento oportuno e a adesão de pacientes com retinopatia diabética

Introdução: Mudanças no estilo de vida e um número crescente de populações envelhecidas aumentaram a prevalência de diabetes em todo o mundo. O diabetes impõe uma pesada carga de doença em países desenvolvidos e em desenvolvimento (1). A retinopatia diabética é a complicação microvascular mais comum do diabetes e a principal causa de cegueira em adultos. Não há sintomas inicialmente; a deficiência visual é observada no estágio proliferativo e no envolvimento macular. A visão, uma vez perdida, nunca mais será recuperada (2). A prevalência de retinopatia diabética foi de 10% a 50% para o Tipo 1 e 25,2% para o Tipo 2. A prevalência mundial de retinopatia diabética foi de 34,6%. A OMS estima que a retinopatia diabética seja responsável por 4,8% dos 37 milhões de casos de cegueira em todo o mundo. Vários estudos no Nepal mostraram a prevalência de 9% a 78%. Um estudo no LEIRC mostrou PDR e ADED para 34%; isso sugere um grande bloqueio de casos no nível terciário e primário (2013-2014).

O diagnóstico e tratamento precoces são os componentes-chave para reduzir a cegueira diabética. Um conjunto abrangente de diretrizes (CARE 2019) recomenda dilatação inicial e exame oftalmológico abrangente por um optometrista ou oftalmologista. Paciente com retinopatia diabética leve, moderada e grave requer um encaminhamento e precisa de reexame ou acompanhamento dentro do prazo de 3-6 meses, menos de 3 meses e menos de 1 mês, respectivamente. A incidência de perda visual secundária à retinopatia diabética proliferativa pode ser reduzida por encaminhamento a um oftalmologista. Vários estudos mostram que a fotocoagulação a laser de novos vasos reduz a incidência de cegueira diabética em 60% a 80%.

O instituto oftalmológico Lumbini é um centro oftalmológico terciário abrangente no oeste do Nepal. Apesar dos 19 centros de referência periféricos, há um baixo fluxo de pacientes com retinopatia diabética em comparação com a carga estimada da doença na área de captação. Existem principalmente duas limitações no encaminhamento de pacientes com Retinopatia Diabética. Motivos relacionados ao paciente: falta de conscientização, crença, custo, distância dos centros de triagem/tratamento, desconforto com os colírios dilatadores, esforços para ir a outro centro, medo do tratamento a laser, medo de seu impacto na qualidade de vida e empregos, falta de apoio familiar e culpa em torno do fracasso em controlar o açúcar no sangue. Os motivos relacionados ao provedor são serviços de aconselhamento e aconselhamento deficientes sobre complicações oculares para pacientes com diabetes, sistema ineficiente de chamada e retorno, longos tempos de espera para triagem ou tratamento e mecanismo de encaminhamento complicado (2). Considerando essas razões e a análise da árvore de problemas, as intervenções eficazes foram projetadas. Aconselhamento e acompanhamento telefônico na unidade de referência; via rápida no hospital de base. O objetivo do nosso estudo é melhorar o fluxo de encaminhamento oportuno dos centros de referência e o cumprimento dos casos de encaminhamento após a intervenção.

Métodos:

Desenho do estudo: Dois braços paralelos, ensaio de controle randomizado de cluster com razão de alocação de 1:1 será usado.

Ambiente de estudo:

Todos os pacientes com retinopatia diabética atendidos em centros oftalmológicos periféricos serão a população do estudo.

Lumbini Eye Institute and Research Center (LEIRC) - um centro oftalmológico de referência terciário abrangente localizado na parte ocidental do Nepal tem dezenove centros de referência: cinco hospitais oftalmológicos secundários (SEC), três centros oftalmológicos distritais (DECC) e onze oftalmológicos primários centros de atendimento (PECC). O centro de referência (LEIRC) possui vários serviços de subespecialidades; o departamento de retina está bem equipado com dois consultores, um companheiro de retina e um conselheiro separado. Um hospital oftalmológico secundário tem um oftalmologista geral, pessoal paramédico oftalmológico (optometrista/assistente oftalmológico) e um conselheiro com ferramentas de diagnóstico limitadas para retinopatia diabética (RD). Um centro oftalmológico primário/distrital tem pessoal paramédico oftalmológico (optometrista/assistente oftalmológico) e um oftalmologista com oftalmoscópio direto para exame de retina.

Mascaramento: No LEI, a equipe será cegada sobre os centros de referência de intervenção/controle.

Plano de coleta de dados: Um membro experiente da equipe será responsável pela coleta de dados e acompanhamento telefônico. o coordenador do projeto será treinado minuciosamente no preenchimento do formulário de coleta de dados Plano de gerenciamento de dados: As informações demográficas e outras variáveis ​​do paciente encaminhado de centros oftalmológicos periféricos serão coletadas e inseridas em uma planilha Excel. Um dos membros da equipe será responsável pelo gerenciamento de dados.

Plano analítico de dados: os dados serão analisados ​​usando o IBM SPSS. Diferenças de indiferença nas taxas de adesão e encaminhamento serão computadas.

Período do estudo: Aproximadamente 19 meses (março de 2020 a dezembro de 2021) Consideração ética: A aprovação ética é obtida do comitê de revisão institucional, LEIRC. A confidencialidade dos dados será mantida.

Considerações éticas:

O formulário de consentimento escrito, incluindo o título do estudo e seu apoio durante o período do estudo, foi enviado a todos os 10 centros incluídos no estudo. Esses formulários de consentimento foram assinados pelo chefe dos centros em 12 de junho de 2020 e enviados ao LEIRC. A aprovação ética do Comitê de Revisão Institucional (IRC) do LEIRC foi obtida em 8 de agosto de 2020. A confidencialidade dos dados será mantida. Nenhuma informação pessoal será usada em análises, relatórios e publicações.

Discussão:

A retinopatia diabética é uma epidemia global em países desenvolvidos e em desenvolvimento com significativa morbidade e mortalidade. Em um estudo feito por Mishra SK et al, eles descobriram que as pessoas estavam menos conscientes das complicações microvasculares do diabetes. Eles não se encontravam regularmente com o médico para controle do diabetes e não sabiam sobre exames oftalmológicos regulares com oftalmologistas. Ainda que a incidência de cegueira secundária ao diabetes mellitus possa ser significativamente reduzida; ainda há um grande número de pacientes com diabetes com perda de visão devido a complicações retinianas da doença Em um estudo feito por Tien Y. Wang et al, eles vieram com uma abordagem de nível de sistema de base ampla para prevenir a perda de visão resultante da retinopatia diabética : 1: Educação em saúde direcionada para melhorar o conhecimento público. 2: programas de triagem comunitários ou nacionais bem implementados para todos os pacientes com diabetes. 3: Encaminhamento oportuno para nível grave de retinopatia diabética. 4: Tratamento adequado para retinopatia diabética avançada (PDR e DME).

Em nosso estudo, os investigadores queriam conscientizar o paciente sobre as alterações que o diabetes pode causar no olho. Os investigadores implementaram o Aconselhamento Estruturado, no qual o paciente é explicado em detalhes sobre as alterações que o diabetes causa no olho. Também inclui o impacto na visão e as diferentes opções de tratamento disponíveis e a taxa. Eles também são orientados a ir a um hospital de base, onde serão avaliados por um especialista em retina, diminuindo assim a carga de deficiência visual devido ao diabetes.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) identificou a adesão aos serviços de acompanhamento como um componente chave na gestão eficaz da Retinopatia Diabética9. Neste estudo, eles descobriram que melhorar a clareza do processo de encaminhamento explicando os custos do tratamento, o motivo do encaminhamento e os prováveis ​​benefícios para a saúde do paciente ajudaram a aumentar as taxas de acompanhamento9. Manter isso nos investigadores explicou o custo do tratamento e sobre o hospital de base em detenção como nosso aconselhamento estruturado. Um estudo feito por Mishra SK et al descobriu que o principal facilitador era a existência de guias de encaminhamento para agilizar o tratamento ao chegar à unidade de saúde e a principal barreira era a falha em receber tratamento preferencial na unidade, apesar da presença da guia. Além disso, eles encontraram a falta de feedback como uma barreira para o sistema de encaminhamento funcional 3.

Da mesma forma, durante nossa análise da árvore de problemas, os investigadores encontraram um tempo de espera mais longo e nenhum tratamento preferencial como fator no sistema de encaminhamento. Os investigadores tentaram implementar uma lista de encaminhamento e planejaram diminuir o tempo de espera, permitindo que eles visitassem o oftalmologista diretamente em nosso centro. Este ponto também será explicado pelo conselheiro durante o aconselhamento.