Улучшить своевременный поток направлений и соблюдение режима пациентами с диабетической ретинопатией

Предыстория: Изменения в образе жизни и растущее число стареющих людей увеличили распространенность диабета во всем мире. Диабет является тяжелым бременем болезни как в развитых, так и в развивающихся странах (1). Диабетическая ретинопатия является наиболее частым микрососудистым осложнением диабета и ведущей причиной слепоты у взрослых. Первоначально симптомы отсутствуют; нарушение зрения наблюдается на пролиферативной стадии и при поражении макулы. Однажды потерянное зрение уже никогда не восстановится (2). Распространенность диабетической ретинопатии составила 10-50% для 1-го типа и 25,2% для 2-го типа. Распространенность диабетической ретинопатии во всем мире составила 34,6%. По оценкам ВОЗ, диабетическая ретинопатия является причиной 4,8% из 37 миллионов случаев слепоты во всем мире. Несколько исследований в Непале показали распространенность от 9% до 78%. Исследование, проведенное в LEIRC, показало, что PDR и ADED составляют 34%; это свидетельствует о значительной блокировке случаев на третичном и начальном уровнях (2013–2014 гг.).

Ранняя диагностика и лечение являются ключевыми компонентами снижения диабетической слепоты. Комплексный набор руководств (CARE 2019) рекомендует первоначальную дилатацию и всестороннее обследование глаз оптометристом или офтальмологом. Пациентам с диабетической ретинопатией легкой, средней и тяжелой степени требуется направление, и им необходимо повторное обследование или последующее наблюдение в течение 3-6 месяцев, менее 3 месяцев и менее 1 месяца соответственно. Частота потери зрения вследствие пролиферативной диабетической ретинопатии может быть снижена путем направления к офтальмологу. Многочисленные исследования показывают, что лазерная фотокоагуляция новых сосудов снижает заболеваемость диабетической слепотой на 60-80%.

Офтальмологический институт Лумбини — комплексный специализированный офтальмологический центр в западной части Непала. Несмотря на 19 периферийных специализированных центров, приток пациентов с диабетической ретинопатией незначителен по сравнению с расчетным бременем болезни в зоне охвата. Существуют в основном два ограничения для направления пациентов с диабетической ретинопатией. Причины, связанные с пациентом: недостаточная осведомленность, вера, стоимость, удаленность от центров скрининга/лечения, дискомфорт от расширяющих капель, попытки посетить еще один центр, страх перед лазерным лечением, страх перед его влиянием на качество жизни и работу, отсутствие поддержка семьи и чувство вины за неспособность контролировать уровень сахара в крови. Причинами, связанными с поставщиком медицинских услуг, являются плохое консультирование и консультационные услуги по глазным осложнениям для пациентов с диабетом, неэффективная система вызова и отзыва, длительное время ожидания для скрининга или лечения и сложный механизм направления (2). С учетом этих причин и анализа дерева проблем разработаны эффективные меры. Консультирование и сопровождение по телефону в направляющем учреждении; система быстрого доступа в базовом госпитале. Цель нашего исследования — улучшить своевременный поток направлений из центров направления и соблюдение требований к направлениям после вмешательства.

Методы:

Дизайн исследования: будет использоваться кластерное рандомизированное контрольное исследование с двумя параллельными группами с соотношением распределения 1:1.

Учебная обстановка:

Все пациенты с диабетической ретинопатией, посещающие периферические офтальмологические центры, будут включены в исследование.

Глазной институт и исследовательский центр Лумбини (LEIRC) - комплексный специализированный офтальмологический центр третичного уровня, расположенный в западной части Непала, имеет девятнадцать специализированных центров: пять вторичных офтальмологических больниц (SEC), три районных офтальмологических центра (DECC) и одиннадцать первичных офтальмологических центров. центры помощи (PECC). В справочном центре (LEIRC) есть несколько специализированных услуг; Отделение сетчатки хорошо оснащено двумя консультантами, одним специалистом по сетчатке и одним отдельным консультантом. Во вторичной глазной больнице есть офтальмолог общего профиля, парамедицинский офтальмологический персонал (окулист/ассистент офтальмолога) и консультант с ограниченными инструментами диагностики диабетической ретинопатии (ДР). В первичном/районном офтальмологическом центре имеется парамедицинский офтальмологический персонал (оптометрист/ассистент офтальмолога) и офтальмолог с прямым офтальмоскопом для осмотра сетчатки.

Маскировка: сотрудники LEI не будут осведомлены о центрах вмешательства/контроля.

План сбора данных: опытный член команды будет отвечать за сбор данных и последующую телефонную связь. координатор проекта будет тщательно обучен заполнению формы для сбора данных. План управления данными: демографическая информация и другие переменные пациента, направленного из периферийных офтальмологических центров, будут собраны и введены в таблицу Excel. Один из членов команды будет отвечать за управление данными.

План анализа данных: данные будут проанализированы с использованием IBM SPSS. Будут рассчитаны различия в показателях соответствия и направления.

Период исследования: примерно 19 месяцев (с марта 2020 г. по декабрь 2021 г.) Этические соображения: Этическое одобрение получено от Комитета по институциональной проверке, LEIRC. Конфиденциальность данных будет сохранена.

Этические соображения:

Форма письменного согласия, включающая название исследования и их поддержку в течение периода исследования, была разослана во все 10 центров, включенных в исследование. Эти формы согласия были подписаны руководителями центров 12 июня 2020 г. и отправлены в LEIRC. Этическое одобрение Комитета по институциональному обзору (IRC) LEIRC было получено 8 августа 2020 года. Конфиденциальность данных будет сохранена. Никакая личная информация не будет использоваться в анализе, отчетах и ​​публикациях.

Обсуждение:

Диабетическая ретинопатия представляет собой глобальную эпидемию как в развитых, так и в развивающихся странах со значительной заболеваемостью и смертностью. В исследовании, проведенном Mishra SK et al, они обнаружили, что люди менее осведомлены о микрососудистых осложнениях диабета. Они не встречались с врачом регулярно для контроля диабета и не знали о регулярных осмотрах глаз у офтальмологов. Несмотря на то, что частота слепоты, вторичной по отношению к сахарному диабету, может быть значительно снижена; по-прежнему существует большое количество пациентов с диабетом с потерей зрения из-за осложнений заболевания сетчатки. В исследовании, проведенном Tien Y. Wang et al., они предложили широкий системный подход для предотвращения потери зрения в результате диабетической ретинопатии. : 1: Целевое санитарное просвещение для улучшения знаний населения. 2: хорошо реализованные программы скрининга на местном или национальном уровне для всех пациентов с диабетом. 3: Своевременное направление при тяжелой степени диабетической ретинопатии. 4: Надлежащее лечение прогрессирующей диабетической ретинопатии (ПДР и ДМО).

В нашем исследовании исследователи хотели, чтобы пациент знал об изменениях, которые диабет может вызвать в глазах, исследователи внедрили структурированное консультирование, где пациенту подробно объясняют изменения, которые диабет вызывает в глазах. Он также включает влияние на зрение и различные доступные варианты лечения и скорость. Им также объясняют, что они должны обратиться в базовую больницу, где их осмотрит специалист по сетчатке глаза, что снизит нагрузку на зрение, связанное с диабетом.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определила приверженность последующему наблюдению в качестве ключевого компонента эффективного лечения диабетической ретинопатии9. В этом исследовании они обнаружили, что повышение ясности процесса направления за счет объяснения стоимости лечения, причины направления и вероятной пользы для здоровья пациента помогло увеличить частоту последующего наблюдения9. Сохранив это в себе, следователи объяснили стоимость лечения и базовую больницу в качестве нашего структурированного консультирования. Исследование, проведенное Mishra SK et al., показало, что основным фактором было наличие бланков направлений для ускорения лечения по прибытии в медицинское учреждение, а основным препятствием было отсутствие льготного лечения в учреждении, несмотря на наличие бланка. В дополнение к этому они обнаружили отсутствие обратной связи в качестве барьера для функциональной реферальной системы 3.

Точно так же в ходе нашего анализа дерева проблем исследователи обнаружили более длительное время ожидания и отсутствие льготного режима в качестве фактора в системе направлений. Исследователи попытались внедрить бланк направления и планировали сократить время ожидания, разрешив им посещать офтальмолога непосредственно в нашем центре. Этот момент также будет объяснен консультантом во время консультации.