Forbedre rettidig henvisningsflyt og etterlevelse av pasienter med diabetes retinopati

Bakgrunn: Endringer i livsstil og et økende antall aldrende befolkninger har økt forekomsten av diabetes over hele verden. Diabetes påfører en stor sykdomsbyrde både i industriland og utviklingsland (1). Diabetisk retinopati er den vanligste mikrovaskulære komplikasjonen til diabetes og den viktigste årsaken til blindhet hos voksne. Det er ingen symptomer i utgangspunktet; synshemming ses i proliferativt stadium og ved makulær involvering. En gang tapt syn vil aldri bli gjenvunnet (2). Prevalensen av diabetisk retinopati var 10–50 % for type 1 og 25,2 % for type 2. Den verdensomspennende prevalensen av diabetisk retinopati ble funnet å være 34,6 %. WHO anslår at diabetisk retinopati er ansvarlig for 4,8 % av 37 millioner tilfeller av blindhet over hele verden. Flere studier i Nepal viste en prevalens på 9 % til 78 %. En studie ved LEIRC viste PDR og ADED til 34 %; dette tyder på en stor blokkering av saker på tertiær- og primærnivå (2013-2014).

Tidlig diagnose og behandling er nøkkelkomponentene for å redusere diabetisk blindhet. Et omfattende sett med retningslinjer (CARE 2019) anbefaler innledende dilatasjon og omfattende øyeundersøkelse av optometrist eller øyelege. Pasienter med mild, moderat og alvorlig diabetisk retinopati krever henvisning og de trenger ny undersøkelse eller oppfølging innen henholdsvis 3-6 måneder, mindre enn 3 måneder og mindre enn 1 måned. Forekomst av synstap sekundært til proliferativ diabetisk retinopati kan reduseres ved henvisning til øyelege. Flere studier viser laserfotokoagulering av nye kar reduserer forekomsten av diabetisk blindhet med 60 % til 80 %.

Lumbini øyeinstitutt er et omfattende tertiært øyepleiesenter i det vestlige Nepal. Til tross for 19 perifere henvisningssentre under den, er det dårlig tilstrømning av pasienter med diabetes retinopati i forhold til estimert sykdomsbyrde i nedslagsfeltet. Det er hovedsakelig to begrensninger for å henvise pasienter med diabetes retinopati. Pasientrelaterte årsaker: mangel på bevissthet, tro, kostnader, avstand fra screening/behandlingssentre, ubehag ved utvidelse av dråper, forsøk på å gå på enda et senter, frykt for laserbehandling, frykt for dens innvirkning på livskvalitet og jobb, mangel på familiestøtte og skyldfølelse rundt manglende kontroll av blodsukkeret. Leverandørrelaterte årsaker er dårlig rådgivning og rådgivning om okulære komplikasjoner for pasienter med diabetes, ineffektivt ringe- og tilbakekallingssystem, lange ventetider for screening eller behandling og komplisert henvisningsmekanisme (2). Tatt i betraktning disse årsakene og problem treanalyse effektive intervensjoner designet. Rådgivning og telefonisk oppfølging ved henvisende anlegg; hurtigsporsystem ved basesykehuset. Målet med vår studie er å forbedre rettidig henvisningsflyt fra henvisende sentre og etterlevelse av henvisningssaker etter intervensjonen.

Metoder:

Studiedesign: To-arms parallell, klynge randomisert kontrollforsøk med allokeringsforhold 1:1 vil bli brukt.

Studiemiljø:

Alle pasienter med diabetisk retinopati som går på perifere øyepleiesentre vil være studiepopulasjonen.

Lumbini Eye Institute and Research Center (LEIRC) - et omfattende tertiært henvisningssenter for øyeomsorg som ligger i den vestlige delen av Nepal har nitten henvisningssentre: fem sekundære øyesykehus (SEC), tre distriktsøyeomsorgssentre (DECC) og elleve primærøye. omsorgssentre (PECC). Henvisningssenteret (LEIRC) har flere sub-spesialitetstjenester; Retinaavdelingen er godt utstyrt med to konsulenter, en retinastipendiat og en egen rådgiver. Et sekundært øyesykehus har en generell øyelege, oftalmisk paramedisinsk personell (optometrist/oftalmisk assistent) og en rådgiver med begrensede diagnostiske verktøy for diabetisk retinopati (DR). Et primært/distriktsøyesenter har oftalmisk paramedisinsk personell (optometrist/øyeassistent) og optiker med direkte oftalmoskop for netthinneundersøkelse.

Maskering: Ved LEI vil personalet bli blindet om intervensjons-/kontrollhenvisningssentralene.

Datainnsamlingsplan: Et erfarent teammedlem vil være ansvarlig for datainnsamling og telefonisk oppfølging. prosjektkoordinatoren vil bli opplært grundig opplært ved utfylling av datainnsamlingsskjemaet Data Management Plan: Den demografiske informasjonen og andre variabler til pasienten som henvises fra perifere øyepleiesentre vil samles og føres i et excel-ark. Ett av teammedlemmene vil være ansvarlig for datahåndtering.

Dataanalytisk plan: Data vil bli analysert ved hjelp av IBM SPSS. Forskjeller likegyldighet i samsvar og henvisningsrater vil bli beregnet.

Studieperiode: Omtrent 19 måneder (mars 2020 til desember 2021) Etisk vurdering: Etisk godkjenning er hentet fra den institusjonelle vurderingskomiteen, LEIRC. Datakonfidensialitet vil bli opprettholdt.

Etiske vurderinger:

Skriftlig samtykkeskjema inkludert tittelen på studien og deres støtte i løpet av studieperioden ble sendt til alle 10 sentrene som er inkludert i studien. Disse samtykkeskjemaene ble signert av senterlederen 12. juni 2020 og sendt til LEIRC. Etisk godkjenning fra Institutional Review Committee (IRC) av LEIRC ble tatt 8. august 2020. Datakonfidensialitet vil bli opprettholdt. Ingen personlig informasjon vil bli brukt i analyser, rapporter og publikasjoner.

Diskusjon:

Diabetisk retinopati er en global epidemi i både utviklede land og utviklingsland med betydelig sykelighet og dødelighet. I en studie utført av Mishra SK et al, fant de at folk var mindre oppmerksomme på de mikrovaskulære komplikasjonene av diabetes. De møtte ikke legen regelmessig for diabeteskontroll og visste ikke om vanlige øyeundersøkelser hos øyeleger. Selv om forekomsten av blindhet sekundært til diabetes mellitus kan reduseres betydelig; det er fortsatt et stort antall diabetespasienter med synstap på grunn av netthinnekomplikasjoner av sykdommen. I en studie utført av Tien Y. Wang et al., kom de med en bredt basert system-nivå tilnærming for å forhindre synstap som følge av diabetisk retinopati : 1: Målrettet helsefaglig utdanning for å forbedre offentlig kunnskap. 2: godt implementerte screeningprogrammer på lokalt eller nasjonalt nivå for alle pasienter med diabetes. 3: Rettidig henvisning for alvorlig grad av diabetisk retinopati. 4: Egnet behandling for avansert diabetisk retinopati (PDR og DME).

I vår studie ønsket etterforskerne å gjøre pasienten oppmerksom på endringene diabetes kan føre til øyet, etterforskerne implementerte Structured Counseling hvor pasienten blir forklart i detalj om endringene diabetes gjør i øyet. Det inkluderer også innvirkningen på synet og ulike behandlingsalternativer som er tilgjengelige og frekvensen. De blir også forklart å gå til et basesykehus hvor de vil bli evaluert av en netthinnespesialist og dermed redusere belastningen av synshemming på grunn av diabetes.

Verdens helseorganisasjon (WHO) har identifisert overholdelse av oppfølgingstjenester som en nøkkelkomponent i effektiv behandling av diabetisk retinopati9. I denne studien fant de forbedring av klarheten i henvisningsprosessen ved å forklare behandlingskostnadene, årsaken til henvisningen og sannsynlige helsegevinster for pasienten, hjulpet av økende oppfølgingsfrekvens9. Ved å holde dette inne forklarte etterforskerne behandlingskostnadene og om basesykehuset som var i varetekt som vår strukturerte rådgivning. En studie utført av Mishra SK et al fant at den viktigste tilretteleggeren var eksistensen av henvisningssedler for å fremskynde behandlingen når de nådde helseinstitusjonen, og den største barrieren var en unnlatelse av å motta foretrukket behandling ved anlegget, til tross for tilstedeværelsen av lappen. I tillegg til dette fant de mangel på tilbakemeldinger som en barriere for funksjonelt henvisningssystem 3.

På samme måte, under vår problemtreanalyse, fant etterforskerne lengre ventetid og ingen fortrinnsbehandling som en faktor i henvisningssystemet. Etterforskerne prøvde å implementere en henvisningsseddel og planla å redusere ventetiden ved å la dem besøke øyelegen direkte på senteret vårt. Dette punktet vil også bli forklart av rådgiveren under veiledningen.