Forbedre rettidig henvisningsflow og compliance hos patienter med diabetes retinopati

Baggrund: Ændringer i livsstil og et stigende antal aldrende befolkninger har øget forekomsten af ​​diabetes på verdensplan. Diabetes påfører en stor sygdomsbyrde i både udviklede lande og udviklingslande (1). Diabetisk retinopati er den hyppigste mikrovaskulære komplikation af diabetes og den førende årsag til blindhed hos voksne. Der er ingen symptomer i starten; synsnedsættelse ses i det proliferative stadium og ved makulær involvering. Synet, når det først er tabt, vil aldrig blive genvundet (2). Forekomsten af ​​diabetisk retinopati var 10%-50% for Type 1 og 25,2% for Type2. Den verdensomspændende forekomst af diabetisk retinopati viste sig at være 34,6 %. WHO vurderer, at diabetisk retinopati er ansvarlig for 4,8 % af 37 millioner tilfælde af blindhed over hele verden. Adskillige undersøgelser i Nepal viste en prævalens på 9% til 78%. En undersøgelse hos LEIRC viste PDR og ADED til 34%; dette tyder på en stor blokering af sager på tertiært og primært niveau (2013-2014).

Tidlig diagnose og behandling er nøglekomponenterne for at reducere diabetisk blindhed. Et omfattende sæt retningslinjer (CARE 2019) anbefaler indledende dilatation og en omfattende øjenundersøgelse hos en optometrist eller øjenlæge. Patienter med let, moderat og svær diabetisk retinopati kræver en henvisning, og de har brug for genundersøgelse eller opfølgning inden for en tidsgrænse på henholdsvis 3-6 måneder, mindre end 3 måneder og mindre end 1 måned. Forekomsten af ​​synstab sekundært til proliferativ diabetisk retinopati kan reduceres ved henvisning til en øjenlæge. Flere undersøgelser viser, at laserfotokoagulation af nye kar reducerer forekomsten af ​​diabetisk blindhed med 60 % til 80 %.

Lumbini eye institute er et omfattende tertiært øjenplejecenter i det vestlige Nepal. På trods af 19 perifere henvisningscentre under det, er der en ringe tilgang af patienter med diabetes retinopati i forhold til den estimerede sygdomsbyrde i oplandet. Der er hovedsageligt to begrænsninger for at henvise patienter med diabetes retinopati. Patientrelaterede årsager: manglende bevidsthed, overbevisning, omkostninger, afstand fra screenings-/behandlingscentre, ubehag ved udvidede dråber, bestræbelser på at gå til endnu et center, frygt for laserbehandling, frygt for dets indvirkning på livskvalitet og job, manglende familiens støtte og skyldfølelse omkring den manglende kontrol med blodsukkeret. Udbyderrelaterede årsager er dårlig rådgivning og rådgivning om øjenkomplikationer for patienter med diabetes, ineffektivt opkalds- og tilbagekaldelsessystem, lange ventetider på screening eller behandling og kompliceret henvisningsmekanisme (2). I betragtning af disse årsager og problemtræanalyse er effektive indgreb designet. Rådgivning og telefonisk opfølgning på henvisende facilitet; fast track system på basishospitalet. Formålet med vores undersøgelse er at forbedre rettidig henvisningsflow fra henvisende centre og efterlevelse af henvisningssager efter interventionen.

Metoder:

Studiedesign: To-arms parallel, klynge randomiseret kontrolforsøg med allokeringsforhold 1:1 vil blive brugt.

Studiemiljø:

Alle patienter med diabetisk retinopati, der besøger perifere øjenplejecentre, vil være undersøgelsespopulationen.

Lumbini Eye Institute and Research Center (LEIRC) - et omfattende tertiært øjenplejecenter med henvisninger beliggende i den vestlige del af Nepal har nitten henvisningscentre: fem sekundære øjenhospitaler (SEC), tre distriktsøjenplejecentre (DECC) og elleve primære øjenklinikker plejecentre (PECC). Henvisningscentret (LEIRC) har flere sub-specialtjenester; Nethindeafdelingen er veludstyret med to konsulenter, en retina-stipendiat og en separat rådgiver. Et sekundært øjenhospital har en generel øjenlæge, oftalmisk paramedicinsk personale (optometrist/øjenassistent) og en rådgiver med begrænsede diagnostiske værktøjer til diabetisk retinopati (DR). Et primært/distrikts øjencenter har øjenlæge paramedicinsk personale (optometrist/øjenassistent) og en optiker med direkte oftalmoskop til nethindeundersøgelse.

Maskering: På LEI vil personalet blive blindet omkring interventions-/kontrolhenvisningscentrene.

Dataindsamlingsplan: Et erfarent teammedlem vil være ansvarlig for dataindsamling og telefonisk opfølgning. projektkoordinatoren vil blive uddannet grundigt oplært ved udfyldelse af dataindsamlingsskemaet Data Management Plan: De demografiske oplysninger og andre variabler for patienten, der henvises fra perifere øjenplejecentre, vil blive indsamlet og indtastet i et excel-ark. Et af teammedlemmerne vil være ansvarlig for datahåndtering.

Dataanalytisk plan: Data vil blive analyseret ved hjælp af IBM SPSS. Forskelle ligegyldighed i overholdelse og henvisningssatser vil blive beregnet.

Undersøgelsesperiode: Cirka 19 måneder (marts 2020 til december 2021) Etiske overvejelser: Etisk godkendelse er taget fra den institutionelle revisionskomité, LEIRC. Datafortrolighed vil blive opretholdt.

Etiske overvejelser:

Skriftlig samtykkeformular inklusive titlen på undersøgelsen og deres støtte i undersøgelsesperioden blev sendt til alle 10 centre inkluderet i undersøgelsen. Disse samtykkeformularer blev underskrevet af centerchefen den 12. juni 2020 og sendt til LEIRC. Etisk godkendelse fra LEIRC's institutionelle revisionsudvalg (IRC) blev taget den 8. august 2020. Datafortrolighed vil blive opretholdt. Ingen personlige oplysninger vil blive brugt i analyser, rapporter og publikationer.

Diskussion:

Diabetisk retinopati er en global epidemi i både udviklede lande og udviklingslande med betydelig sygelighed og dødelighed. I en undersøgelse udført af Mishra SK et al. fandt de ud af, at folk var mindre opmærksomme på de mikrovaskulære komplikationer af diabetes. De mødtes ikke regelmæssigt med lægen til diabeteskontrol og kendte ikke til regelmæssige øjenundersøgelser hos øjenlæger. Selvom forekomsten af ​​blindhed sekundært til diabetes mellitus kan reduceres betydeligt; der er stadig et stort antal diabetespatienter med synstab på grund af nethindekomplikationer af sygdommen. I en undersøgelse udført af Tien Y. Wang et al. kom de med en bredt baseret tilgang på systemniveau til at forhindre synstab som følge af diabetisk retinopati : 1: Målrettet sundhedsuddannelse for at forbedre offentlighedens viden. 2: velimplementerede screeningsprogrammer på lokalt eller nationalt niveau for alle patienter med diabetes. 3: Rettidig henvisning for alvorlig grad af diabetisk retinopati. 4: Passende behandling for fremskreden diabetisk retinopati (PDR og DME).

I vores undersøgelse ønskede efterforskerne at gøre patienten opmærksom på de forandringer, diabetes kan medføre for øjet, efterforskerne implementerede Structured Counseling, hvor patienten forklares detaljeret om de ændringer, diabetes gør i øjet. Det inkluderer også indvirkningen på synet og forskellige tilgængelige behandlingsmuligheder og hastigheden. De forklares også, at de skal til et basishospital, hvor de vil blive evalueret af en nethindespecialist, hvilket vil mindske en belastning af synsnedsættelse på grund af diabetes.

Verdenssundhedsorganisationen (WHO) har identificeret overholdelse af opfølgningstjenester som en nøglekomponent i effektiv behandling af diabetisk retinopati9. I denne undersøgelse fandt de frem til en forbedring af klarheden af ​​henvisningsprocessen ved at forklare behandlingsomkostningerne, årsagen til henvisningen og sandsynlige sundhedsmæssige fordele for patienten hjulpet ved at øge opfølgningsraten9. Ved at bevare dette i efterforskerne forklarede vi behandlingsomkostningerne og om det tilbageholdte basehospital som vores strukturerede rådgivning. En undersøgelse udført af Mishra SK et al fandt, at den største facilitator var eksistensen af ​​henvisningssedler for at fremskynde behandlingen, når de nåede sundhedscentret, og den største barriere var, at man ikke kunne modtage fortrinsbehandling på anlægget, på trods af tilstedeværelsen af ​​sedlen. Ud over dette fandt de mangel på feedback som en barriere for funktionelt henvisningssystem 3.

Tilsvarende fandt efterforskerne under vores problemtræanalyse en længere ventetid og ingen præferencebehandling som en faktor i henvisningssystemet. Efterforskerne forsøgte at implementere en henvisningsseddel og planlagde at reducere ventetiden ved at give dem mulighed for at besøge øjenlægen direkte på vores center. Dette punkt vil også blive forklaret af rådgiveren under rådgivningen.