Migliorare il flusso di riferimento tempestivo e la compliance dei pazienti affetti da retinopatia diabetica

Sfondo: i cambiamenti nello stile di vita e un numero crescente di popolazioni che invecchiano hanno aumentato la prevalenza del diabete in tutto il mondo. Il diabete impone un pesante fardello di malattie sia nei paesi sviluppati che in quelli in via di sviluppo (1). La retinopatia diabetica è la più comune complicanza microvascolare del diabete e la principale causa di cecità negli adulti. Inizialmente non ci sono sintomi; la compromissione della vista si osserva nella fase proliferativa e nel coinvolgimento maculare. La vista, una volta persa, non sarà mai più recuperata (2). La prevalenza della retinopatia diabetica era del 10%-50% per il tipo 1 e del 25,2% per il tipo 2. La prevalenza mondiale della retinopatia diabetica è risultata essere del 34,6%. L'OMS stima che la retinopatia diabetica sia responsabile del 4,8% dei 37 milioni di casi di cecità in tutto il mondo. Diversi studi in Nepal hanno mostrato una prevalenza dal 9% al 78%. Uno studio al LEIRC ha mostrato PDR e ADED al 34%; ciò suggerisce un forte blocco dei casi a livello terziario e primario (2013-2014).

La diagnosi precoce e il trattamento sono i componenti chiave per ridurre la cecità diabetica. Una serie completa di linee guida (CARE 2019) raccomanda la dilatazione iniziale e un esame oculistico completo da parte di un optometrista o di un oftalmologo. I pazienti con retinopatia diabetica lieve, moderata e grave richiedono un rinvio e necessitano di un riesame o di un follow-up entro un limite di tempo rispettivamente di 3-6 mesi, meno di 3 mesi e meno di 1 mese. L'incidenza della perdita della vista secondaria alla retinopatia diabetica proliferativa può essere ridotta facendo riferimento a un oftalmologo. Numerosi studi mostrano che la fotocoagulazione laser di nuovi vasi riduce l'incidenza della cecità diabetica dal 60% all'80%.

L'istituto oculistico Lumbini è un centro oculistico terziario completo nel Nepal occidentale. Nonostante i 19 centri di riferimento periferici sotto di esso, vi è uno scarso afflusso di pazienti con retinopatia diabetica rispetto al carico di malattia stimato nel bacino di utenza. Ci sono principalmente due limitazioni sull'invio di pazienti affetti da retinopatia diabetica. Ragioni legate al paziente: mancanza di consapevolezza, convinzione, costo, distanza dai centri di screening/trattamento, disagio dovuto alla dilatazione delle gocce, sforzi per frequentare un altro centro, paura del trattamento laser, paura del suo impatto sulla qualità della vita e sul lavoro, mancanza di sostegno familiare e senso di colpa per il mancato controllo della glicemia. Le ragioni legate al fornitore sono la scarsa consulenza e i servizi di consulenza sulle complicanze oculari per i pazienti diabetici, il sistema di chiamata e richiamo inefficiente, i lunghi tempi di attesa per lo screening o il trattamento e il complicato meccanismo di riferimento (2). Considerando questi motivi e l'analisi dell'albero dei problemi, sono stati progettati interventi efficaci. Consulenza e follow-up telefonico presso la struttura di riferimento; sistema di corsia preferenziale presso l'ospedale della base. L'obiettivo del nostro studio è migliorare il flusso di rinvio tempestivo dai centri di riferimento e la conformità con i casi di rinvio dopo l'intervento.

Metodi:

Disegno dello studio: verrà utilizzato uno studio di controllo randomizzato a grappolo in parallelo a due bracci con rapporto di allocazione 1: 1.

Ambiente di studio:

Tutti i pazienti con retinopatia diabetica che frequentano i centri oculistici periferici costituiranno la popolazione dello studio.

Lumbini Eye Institute and Research Center (LEIRC) - un centro oculistico di riferimento terziario completo situato nella parte occidentale del Nepal ha diciannove centri di riferimento: cinque ospedali oculistici secondari (SEC), tre centri oculistici distrettuali (DECC) e undici centri oculistici primari centri di cura (PECC). Il centro di riferimento (LEIRC) ha diversi servizi sub-specialistici; il reparto Retina è ben attrezzato con due consulenti, un retina fellow e un consulente separato. Un ospedale oculistico secondario ha un oftalmologo generale, personale paramedico oftalmico (optometrista/assistente oftalmico) e un consulente con strumenti diagnostici limitati per la retinopatia diabetica (DR). Un centro oculistico primario/distrettuale dispone di personale oftalmico paramedico (optometrista/assistente oftalmico) e di un ottico con oftalmoscopio diretto per l'esame della retina.

Mascheramento: al LEI il personale sarà all'oscuro dei centri di riferimento di intervento/controllo.

Piano di raccolta dati: un membro del team esperto sarà responsabile della raccolta dei dati e del follow-up telefonico. il coordinatore del progetto sarà addestrato a fondo sulla compilazione del modulo di raccolta dati Piano di gestione dei dati: le informazioni demografiche e altre variabili del paziente che vengono indirizzate dai centri oculistici periferici saranno raccolte e inserite in un foglio excel. Uno dei membri del team sarà responsabile della gestione dei dati.

Piano di analisi dei dati: i dati verranno analizzati utilizzando IBM SPSS. Verranno calcolate le differenze di indifferenza nella conformità e nei tassi di riferimento.

Periodo di studio: circa 19 mesi (da marzo 2020 a dicembre 2021) Considerazione etica: l'approvazione etica proviene dal comitato di revisione istituzionale, LEIRC. La riservatezza dei dati sarà mantenuta.

Considerazioni etiche:

Il modulo di consenso scritto comprendente il titolo dello studio e il loro supporto durante il periodo di studio è stato inviato a tutti i 10 centri inclusi nello studio. Questi moduli di consenso sono stati firmati dal capo dei centri il 12 giugno 2020 e inviati al LEIRC. L'approvazione etica da parte dell'Institutional Review Committee (IRC) del LEIRC è stata presa l'8 agosto 2020. La riservatezza dei dati sarà mantenuta. Nessuna informazione personale verrà utilizzata in analisi, report e pubblicazioni.

Discussione:

La retinopatia diabetica è un'epidemia globale sia nei paesi sviluppati che in quelli in via di sviluppo con morbilità e mortalità significative. In uno studio condotto da Mishra SK et al, hanno scoperto che le persone erano meno consapevoli delle complicanze microvascolari del diabete. Non incontravano regolarmente il medico per il controllo del diabete e non erano a conoscenza di esami oculistici regolari con oftalmologi. Anche se l'incidenza della cecità secondaria al diabete mellito può essere significativamente ridotta; c'è ancora un gran numero di pazienti diabetici con perdita della vista dovuta a complicanze retiniche della malattia : 1: Educazione sanitaria mirata per migliorare la conoscenza del pubblico. 2: programmi di screening a livello comunitario o nazionale ben implementati per tutti i pazienti con diabete. 3: Rinvio tempestivo per grave livello di retinopatia diabetica. 4: Trattamento appropriato per la retinopatia diabetica avanzata (PDR e DME).

Nel nostro studio i ricercatori volevano rendere il paziente consapevole dei cambiamenti che il diabete può portare agli occhi, i ricercatori hanno implementato la consulenza strutturata in cui il paziente viene spiegato in dettaglio sui cambiamenti che il diabete provoca negli occhi. Include anche l'impatto sulla vista e le diverse opzioni di trattamento disponibili e il tasso. Gli viene anche spiegato di recarsi in un ospedale di base dove saranno valutati da uno specialista della retina diminuendo così un carico di disabilità visiva dovuto al diabete.

L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha identificato l'adesione ai servizi di follow-up come una componente chiave nella gestione efficace della retinopatia diabetica9. In questo studio, hanno scoperto che migliorare la chiarezza del processo di rinvio spiegando i costi del trattamento, il motivo del rinvio e i probabili benefici per la salute del paziente aiutati dall'aumento dei tassi di follow-up9. Tenendo presente questo, gli investigatori hanno spiegato il costo del trattamento e l'ospedale di base detenuto come nostra consulenza strutturata. Uno studio condotto da Mishra SK et al ha rilevato che il principale facilitatore era l'esistenza di foglietti di rinvio per accelerare il trattamento al raggiungimento della struttura sanitaria e il principale ostacolo era l'incapacità di ricevere un trattamento preferenziale presso la struttura, nonostante la presenza del foglietto. Oltre a ciò, hanno riscontrato che la mancanza di feedback rappresenta un ostacolo al sistema di riferimento funzionale 3.

Allo stesso modo, durante la nostra analisi dell'albero dei problemi, i ricercatori hanno riscontrato un tempo di attesa più lungo e nessun trattamento preferenziale come fattore nel sistema di rinvio. Gli investigatori hanno provato a implementare un tagliando di rinvio e hanno pianificato di ridurre i tempi di attesa consentendo loro di visitare l'oculista direttamente presso il nostro centro. Questo punto sarà anche spiegato dal consulente durante la consulenza.