Popraw przepływ skierowań na czas i zgodność pacjentów z retinopatią cukrzycową

Tło: Zmiany w stylu życia i rosnąca liczba starzejących się populacji spowodowały wzrost częstości występowania cukrzycy na całym świecie. Cukrzyca powoduje duże obciążenie chorobami zarówno w krajach rozwiniętych, jak i rozwijających się (1). Retinopatia cukrzycowa jest najczęstszym powikłaniem mikronaczyniowym cukrzycy i główną przyczyną ślepoty u dorosłych. Początkowo nie ma żadnych objawów; upośledzenie wzroku obserwuje się na etapie proliferacji i zajęcia plamki żółtej. Raz utracona wizja już nigdy nie zostanie odzyskana (2). Częstość występowania retinopatii cukrzycowej wynosiła 10-50% dla typu 1 i 25,2% dla typu 2. Stwierdzono, że ogólnoświatowa częstość występowania retinopatii cukrzycowej wynosi 34,6%. WHO szacuje, że retinopatia cukrzycowa odpowiada za 4,8% z 37 milionów przypadków ślepoty na całym świecie. Kilka badań w Nepalu wykazało częstość występowania od 9% do 78%. Badanie przeprowadzone w LEIRC wykazało PDR i ADED do 34%; sugeruje to znaczne zablokowanie spraw na poziomie szkolnictwa wyższego i podstawowego (2013-2014).

Wczesna diagnoza i leczenie to kluczowe elementy zmniejszające ślepotę cukrzycową. Kompleksowy zestaw wytycznych (CARE 2019) zaleca wstępne rozszerzenie i kompleksowe badanie wzroku przez optometrystę lub okulistę. Pacjenci z łagodną, ​​umiarkowaną i ciężką retinopatią cukrzycową wymagają skierowania i ponownego badania lub kontroli w terminie odpowiednio 3-6 miesięcy, mniej niż 3 miesiące i mniej niż 1 miesiąc. Częstość występowania utraty wzroku wtórnej do proliferacyjnej retinopatii cukrzycowej można zmniejszyć poprzez skierowanie do okulisty. Wiele badań wykazało, że laserowa fotokoagulacja nowych naczyń zmniejsza częstość występowania ślepoty cukrzycowej o 60% do 80%.

Instytut oka Lumbini to kompleksowe centrum opieki okulistycznej trzeciego stopnia w zachodnim Nepalu. Pomimo istnienia 19 peryferyjnych ośrodków referencyjnych, napływ pacjentów z retinopatią cukrzycową w zlewni jest niewielki w stosunku do szacowanego obciążenia chorobowego. Istnieją głównie dwa ograniczenia dotyczące kierowania pacjentów z retinopatią cukrzycową. Powody związane z pacjentem: brak świadomości, wiary, kosztu, odległości od ośrodków badań przesiewowych/leczenia, dyskomfort z powodu rozszerzających się kropli, starania o wizytę w kolejnym ośrodku, lęk przed zabiegiem laserowym, lęk przed jego wpływem na jakość życia i pracę, brak wsparcie rodziny i poczucie winy związane z brakiem kontroli poziomu cukru we krwi. Powody związane z usługodawcami to słabe usługi doradcze dotyczące powikłań ocznych u pacjentów z cukrzycą, nieefektywny system wezwań i przywołań, długi czas oczekiwania na badania przesiewowe lub leczenie oraz skomplikowany mechanizm kierowania (2). Biorąc pod uwagę te przyczyny i analizę drzewa problemów zaprojektowano skuteczne interwencje. Doradztwo i kontakt telefoniczny w placówce kierującej; system szybkiej ścieżki w szpitalu bazowym. Celem naszego badania jest poprawa terminowego przepływu skierowań z ośrodków referencyjnych i zgodności z przypadkami skierowań po interwencji.

Metody:

Projekt badania: Równolegle z dwoma ramionami, klasterowa zostanie zastosowana randomizowana próba kontrolna ze stosunkiem alokacji 1:1.

Miejsce nauki:

Badaną populacją będą wszyscy pacjenci z retinopatią cukrzycową zgłaszający się do obwodowych ośrodków okulistycznych.

Lumbini Eye Institute and Research Center (LEIRC) - kompleksowe centrum opieki okulistycznej trzeciego stopnia, zlokalizowane w zachodniej części Nepalu, ma dziewiętnaście ośrodków referencyjnych: pięć drugorzędnych szpitali okulistycznych (SEC), trzy okręgowe ośrodki okulistyczne (DECC) i jedenaście głównych ośrodków okulistycznych ośrodki opieki (PECC). Centrum skierowań (LEIRC) oferuje kilka usług specjalistycznych; dział siatkówki jest dobrze wyposażony w dwóch konsultantów, jednego specjalistę od siatkówki i jednego oddzielnego doradcę. W drugorzędnym szpitalu okulistycznym pracuje okulista ogólny, paramedyczny personel okulistyczny (optometrysta/asystent okulisty) oraz doradca dysponujący ograniczonymi narzędziami diagnostycznymi retinopatii cukrzycowej (DR). W podstawowym/powiatowym ośrodku okulistycznym zatrudniony jest paramedyczny personel okulistyczny (optometrysta/asystent okulistyczny) oraz optyk z oftalmoskopem bezpośrednim do badania siatkówki.

Maskowanie: w LEI personel nie będzie wiedział o ośrodkach referencyjnych interwencji/kontroli.

Plan gromadzenia danych: doświadczony członek zespołu będzie odpowiedzialny za gromadzenie danych i kontakt telefoniczny. koordynator projektu zostanie gruntownie przeszkolony w zakresie wypełniania formularza zbierania danych Plan Zarządzania Danymi: Informacje demograficzne i inne zmienne dotyczące pacjenta kierowanego z peryferyjnych ośrodków okulistycznych zostaną zebrane i wprowadzone do arkusza programu Excel. Jeden z członków zespołu będzie odpowiedzialny za zarządzanie danymi.

Plan analizy danych: Dane będą analizowane przy użyciu IBM SPSS. Różnice obojętności w zgodności i wskaźnikach skierowań zostaną obliczone.

Okres studiów: około 19 miesięcy (od marca 2020 r. do grudnia 2021 r.) Względy etyczne: Zatwierdzenie etyczne pochodzi od instytucjonalnej komisji rewizyjnej LEIRC. Zachowana zostanie poufność danych.

Względy etyczne:

Do wszystkich 10 ośrodków objętych badaniem wysłano formularz pisemnej zgody zawierającej tytuł badania i wsparcie w okresie badania. Niniejsze formularze zgody zostały podpisane przez kierowników ośrodków w dniu 12 czerwca 2020 r. i przesłane do LEIRC. Zatwierdzenie etyczne od Institutional Review Committee (IRC) LEIRC zostało wydane 8 sierpnia 2020 r. Zachowana zostanie poufność danych. Żadne dane osobowe nie będą wykorzystywane w analizach, raportach i publikacjach.

Dyskusja:

Retinopatia cukrzycowa jest globalną epidemią zarówno w krajach rozwiniętych, jak i rozwijających się, charakteryzującą się znaczną chorobowością i śmiertelnością. W badaniu przeprowadzonym przez Mishrę SK i wsp. odkryli, że ludzie byli mniej świadomi mikronaczyniowych powikłań cukrzycy. Nie spotykali się regularnie z lekarzem w celu kontroli cukrzycy i nie wiedzieli o regularnych badaniach okulistycznych u okulistów. Chociaż częstość występowania ślepoty wtórnej do cukrzycy można znacznie zmniejszyć; nadal istnieje duża liczba pacjentów z cukrzycą z utratą wzroku z powodu powikłań siatkówkowych choroby W badaniu przeprowadzonym przez Tien Y. Wang i wsp. przybyli z szeroko zakrojonym podejściem na poziomie systemu, aby zapobiegać utracie wzroku w wyniku retinopatii cukrzycowej : 1: Ukierunkowana edukacja w zakresie opieki zdrowotnej w celu poprawy wiedzy społeczeństwa. 2: dobrze wdrożone lokalne lub krajowe programy badań przesiewowych dla wszystkich pacjentów z cukrzycą. 3: Terminowe skierowanie na ciężki stopień retinopatii cukrzycowej. 4: Odpowiednie leczenie zaawansowanej retinopatii cukrzycowej (PDR i DME).

W naszym badaniu badacze chcieli uświadomić pacjentowi zmiany, jakie cukrzyca może wywołać w oku, badacze wdrożyli ustrukturyzowane poradnictwo, w którym pacjentowi szczegółowo wyjaśnia się zmiany, jakie cukrzyca powoduje w oku. Obejmuje to również wpływ na wzrok i różne dostępne opcje leczenia oraz wskaźnik. Wyjaśniono im również, że udają się do szpitala podstawowego, gdzie zostaną ocenione przez specjalistę od siatkówki, zmniejszając w ten sposób obciążenie upośledzenia wzroku spowodowanego cukrzycą.

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) określiła przestrzeganie zaleceń kontrolnych jako kluczowy element skutecznego leczenia retinopatii cukrzycowej9. W tym badaniu stwierdzili, że poprawa przejrzystości procesu skierowania poprzez wyjaśnienie kosztów leczenia, powodu skierowania i prawdopodobnych korzyści zdrowotnych dla pacjenta pomogła dzięki zwiększeniu wskaźników obserwacji9. Utrzymanie tego w tajemnicy śledczym wyjaśniło koszty leczenia i zatrzymanie szpitala bazowego jako nasze zorganizowane doradztwo. Badanie przeprowadzone przez Mishrę SK i wsp. wykazało, że głównym ułatwieniem było istnienie skierowań w celu przyspieszenia leczenia po dotarciu do placówki służby zdrowia, a główną barierą był brak preferencyjnego traktowania w placówce, pomimo obecności poślizgu. Ponadto stwierdzili, że brak informacji zwrotnych stanowi barierę dla funkcjonalnego systemu skierowań 3.

Podobnie, podczas naszej analizy drzewa problemów, badacze stwierdzili dłuższy czas oczekiwania i brak preferencyjnego traktowania jako czynnika w systemie skierowań. Badacze próbowali wdrożyć formularz skierowania i planowali skrócić czas oczekiwania, umożliwiając im wizytę u okulisty bezpośrednio w naszym ośrodku. Ten punkt zostanie również wyjaśniony przez doradcę podczas poradnictwa.